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52萬(wàn)的醫(yī)保內(nèi)藥,醫(yī)保為何1分都不報(bào)?

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慧擇小馬老師 · 一年前410 人看過(guò)


網(wǎng)上有一個(gè)事件,鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。


一個(gè)張姓男子,在父親去世后,怒將醫(yī)院和藥房告上法庭。


原因是,2020年3月,張某父親因肺移植術(shù)后感染,在無(wú)錫市人民醫(yī)院住了十幾天院。


醫(yī)生給開(kāi)的鋒衛(wèi)靈和白蛋白等處方藥,因?yàn)獒t(yī)院買(mǎi)不到,被指定到外面的藥房拿藥。


藥很貴,5毫升的鋒衛(wèi)靈就要2200元,前前后后買(mǎi)藥掏了52萬(wàn)。


為了省點(diǎn)錢(qián),張某在找海外代購(gòu)時(shí),意外發(fā)現(xiàn)這些藥全都在醫(yī)保目錄內(nèi)。


大部分可以用醫(yī)保報(bào)銷,但由于在院外購(gòu)買(mǎi),就只能全額自費(fèi)。


張某氣不過(guò),向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)健委投訴。


醫(yī)生馬上更改了用藥方案,鋒衛(wèi)靈改為阿莫西林,蛋白藥改為食補(bǔ)。


費(fèi)用是降下來(lái)了,然而換藥后,張某父親的病情迅速惡化,最終在病床上離世。


“以醫(yī)保問(wèn)題起訴醫(yī)院,這可能是第一案?!?/strong>


為什么醫(yī)保目錄內(nèi)的藥,醫(yī)生要求自費(fèi)買(mǎi)?


醫(yī)院為啥拒絕引進(jìn)這些“高價(jià)”的醫(yī)保藥?


以后醫(yī)院看病真買(mǎi)不到“有效”的貴藥了?


想搞清楚這些問(wèn)題,大家需要了解一個(gè)詞叫“藥占比”。



“藥占比”是猛藥,但有三分毒


“藥占比考核”,其實(shí)是在2019年就被廢除的政策。


長(zhǎng)期以來(lái),大部分公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”,醫(yī)院的主要收入,來(lái)源于藥品。


這本無(wú)可厚非,但滋生了很多亂象,比如“回扣猖獗”、“藥品濫用”,對(duì)患者很不友好。


于是,從2015年起,國(guó)家為了終止亂象,給醫(yī)院下了一劑猛藥:


硬性規(guī)定,公立醫(yī)院的藥品收入,不得超過(guò)醫(yī)院總收入的30%,這就是所謂的藥占比。


這個(gè)政策出發(fā)點(diǎn)是好的,但“是藥三分毒”,又催生出了種種新弊端,比如:


1

醫(yī)院開(kāi)始避免開(kāi)“貴藥”


于是,癌癥患者的抗癌藥、重癥患者的白蛋白,一些創(chuàng)新藥等等,開(kāi)始在醫(yī)院買(mǎi)不到了。


有的醫(yī)生“曲線救國(guó)”,讓患者去院外自費(fèi)買(mǎi)藥(即“外購(gòu)藥”)。


藥是買(mǎi)到了,但花出去的錢(qián)不少,還不能醫(yī)保報(bào)銷。


2

既然不能“賣藥”,那就多做檢查


藥占比的要求是,藥品收入不超過(guò)總收入的30%。


但檢查不是藥,于是少數(shù)醫(yī)院為了提高總收入,給患者開(kāi)出更多的檢查項(xiàng)目。


患者的治病負(fù)擔(dān)更重了。


所以,種種弊端凸顯后,藥占比考核被取消了,取而代之的是,合理用藥指標(biāo)。


但為了均衡醫(yī)?;?,政府給每家醫(yī)院的醫(yī)保額度,都有限額,超出的費(fèi)用,需要醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)。


另外,醫(yī)保規(guī)定了部分藥品的適用范圍。


比如張某父親藥單里的白蛋白,雖然是醫(yī)保藥,但被規(guī)定了適應(yīng)癥。


(圖片來(lái)源:現(xiàn)行江蘇省醫(yī)保目錄)


像張某父親的肺移植,就不屬于適應(yīng)癥,哪怕醫(yī)院能買(mǎi)到白蛋白,醫(yī)保也是不給報(bào)的。


這樣一來(lái),很多藥品醫(yī)生還是會(huì)慎開(kāi),昂貴的藥還是需要到院外購(gòu)買(mǎi)。



想報(bào)“外購(gòu)藥”,醫(yī)療險(xiǎn)靠不住


既然自費(fèi)的“外購(gòu)藥”必然會(huì)存在,那有人就會(huì)問(wèn):


“能否通過(guò)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)分?jǐn)偂巴赓?gòu)藥”風(fēng)險(xiǎn)?”


畢竟,不能因?yàn)獒t(yī)院開(kāi)不出藥,就用“平替藥”。


尤其是一些癌癥和重癥,不得不通過(guò)“外購(gòu)”來(lái)解決藥品問(wèn)題,以免耽誤治療。


但保險(xiǎn)的答案是,不一定。


因?yàn)椴皇撬嗅t(yī)療險(xiǎn),都能報(bào)銷外購(gòu)藥。


這里教大家選產(chǎn)品的時(shí)候看兩點(diǎn):


看藥品費(fèi)定義:明確藥品費(fèi)不包含“非醫(yī)院藥房購(gòu)買(mǎi)藥品”;


看責(zé)任免除:責(zé)任免除“費(fèi)用由非醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取”;


但凡有這樣的表述,說(shuō)明不報(bào)“院外藥”。


因?yàn)橥赓?gòu)藥的發(fā)票是藥房開(kāi)具的,購(gòu)藥的錢(qián),也是給到院外的藥店。


這也是部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的“坑”點(diǎn)。


當(dāng)然,也不是所有的醫(yī)療險(xiǎn)不能報(bào),有攻略給到大家。


1

買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療,看清楚特藥清單;


很多百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),是可以附加“特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金”的。


一般保險(xiǎn)公司會(huì)給出一份“特藥清單”,如果“院外藥品”在清單之內(nèi),并且患者在指定的藥房購(gòu)買(mǎi),百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)銷。


比如e享護(hù)-醫(yī)享無(wú)憂,附加特藥保險(xiǎn)金后


扣除醫(yī)保報(bào)銷部分的藥品費(fèi),可以報(bào)銷100%;


未扣除醫(yī)保報(bào)銷部分的藥品費(fèi),可以報(bào)銷60%;


但如果沒(méi)有社保,醫(yī)保目錄內(nèi)的特藥,同樣可以報(bào)銷100%,只是買(mǎi)醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候,保費(fèi)會(huì)貴點(diǎn)。


但有一點(diǎn)提醒大家,在挑選百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的時(shí)候,要考慮特藥清單的產(chǎn)品豐富度。


e享護(hù)-醫(yī)享無(wú)憂 清單里有88種特定藥品,囊括了大部分創(chuàng)新藥、靶向藥,而且0免賠額,這一點(diǎn)很nice。


假設(shè)清單不夠全,市面上還有一些專門(mén)應(yīng)對(duì)外購(gòu)藥風(fēng)險(xiǎn)的“特藥險(xiǎn)”,可用來(lái)補(bǔ)充百萬(wàn)醫(yī)療的不足之處。


2

選百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),注意社保的要求;


有些百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),雖然可以報(bào)院外藥,但是它會(huì)有一個(gè)要求,就是必須是社保范圍內(nèi)。


那社保目錄外的藥,一般不報(bào)。


比如120萬(wàn)一針的CAR-T細(xì)胞療法,目前還沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保,另外還有一些屬于社保外的靶向藥。


如果癌癥患者需要用到這些藥,一些百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就不報(bào)銷。


所以,要選百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),一定要選社保內(nèi)外都能報(bào)的。


比如,e享護(hù)-醫(yī)享無(wú)憂,涵蓋了CAR-T、格列衛(wèi)等抗癌特藥,不限社保范圍,而且能保證續(xù)保20年。



3

買(mǎi)中、高端醫(yī)療,選保外購(gòu)藥寬松的產(chǎn)品


如果預(yù)算充足,中、高端醫(yī)療是非常好的選擇。


有少數(shù)中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品,對(duì)于外購(gòu)藥的報(bào)銷政策非常寬松,比如:


只要醫(yī)生開(kāi)處方藥單+CFDA批準(zhǔn)藥品(醫(yī)院指定藥店能賣的藥都符合)+藥房開(kāi)具發(fā)票(正規(guī)藥房當(dāng)然給開(kāi)發(fā)票)=可以報(bào)銷!


一共就三條標(biāo)準(zhǔn),每一條都很好滿足,而且買(mǎi)藥沒(méi)有清單限制。


那如果能買(mǎi)高端醫(yī)療險(xiǎn),就更寬松了,報(bào)銷外購(gòu)藥幾乎是標(biāo)配,而且國(guó)外購(gòu)藥治療也能報(bào)銷。


寫(xiě)在最后:


對(duì)每一個(gè)重癥患者來(lái)說(shuō),每一天都是在跟死神賽跑。


保險(xiǎn)的作用,是希望患者在治療中,不為藥所“困”,在選擇最新的特效藥,和治療方案時(shí),不為錢(qián)所“困”。


除了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),選擇一款高保額的重疾險(xiǎn),也是分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的好方法。


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