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病歷只多寫了“倆”字,我被保險拒賠了!

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慧擇小馬老師 · 一年前902 人看過

買保險,大家最怕的就是不能賠。


前段時間,有用戶后臺吐槽:


去年一月旅行途中意外摔傷,導致小腿骨折、脫臼,住院治療一共花費了2萬多。


但拿著之前買的意外險去理賠時,被拒賠了。


保險公司認為,他這是舊傷復發(fā),因為在他投保前的病歷里,有“陳舊性習慣脫臼”字樣。


屬于既往癥,不能賠。


病歷上莫名被醫(yī)生扣上“陳舊”“習慣”這兩個詞,用戶覺得特別冤。


其實,很多人的處方病歷上,醫(yī)生多寫或少寫幾個字,很少有人會注意。


卻可能成為買保險和理賠的“大障礙”。



對醫(yī)生說的每個“字”,要當心!


類似這樣的案例,還真不少。


去年知乎上,看到一個浙江網(wǎng)友分享自己的投保故事:


買了某保險公司的一款醫(yī)療險,大半年后,他覺得腰酸腿疼,去當?shù)氐尼t(yī)院做了CT與核磁共振。


醫(yī)生診斷是腰椎間盤突出,建議手術治療。


他猶豫不決,決定去另一家醫(yī)院復診。


結(jié)論一樣,醫(yī)生還是建議他手術治療,于是他在第二家醫(yī)院安排了腰椎間盤突出微創(chuàng)手術。


手術出院后,他拿著保單向保險公司申請理賠,萬萬沒想到,他被拒賠了。


理由很簡單,在第二家醫(yī)院的門診病歷上,醫(yī)生寫到:“5年前有相似病史,伴足底麻木,院外CT、MRI?!?/p>


(來源:知乎)


保險公司于是判定他5年前,就出現(xiàn)了同樣的病況。


并且在其他醫(yī)院做了CT和核磁共振,屬于既往癥。


這位網(wǎng)友百思不得其解,CT和核磁共振是一個月前,在上家醫(yī)院做的,怎么會變成5年前?


原來在第二家醫(yī)院問診時,醫(yī)生問:“以前有沒有類似情況?”


他回答以前腰那里好像有酸脹過。


問是幾年前?


他就說四五年前吧。


結(jié)果被醫(yī)生寫進了病歷。


你看,在醫(yī)生面前,一句話沒說好,就可能造成病歷診斷失誤,理賠時追悔莫及。



保險公司有權(quán)查病歷嗎?


當然有。


條款里就有約定,比方說醫(yī)療險:


(來源:某醫(yī)療險保單條款)


簡單點理解,就是理賠的時候,要給保險公司審核病歷。


如果涉及到一些重大的理賠事件,保險公司還可能追溯你過往的病歷。


病歷記錄著患者的就診時間、現(xiàn)病史、既往史、診斷治療處理意見等等。


它是理賠時,判定賠或不賠,非常重要的資料之一。


因為在大多數(shù)醫(yī)療險中,既往癥都是不保的。


而重疾險,必須要審核病歷,看疾病是不是達到了理賠條件。


除了這些,病歷也是判斷投保人投保時,是不是如實做了健康告知。


那有人就會說,病歷不是屬于個人隱私?


其實,我們在投?;蚶碣r的時候,就已經(jīng)授權(quán)給保險公司了。


比方說,一般《理賠申請書》上會有這樣一條:



另外,國家要求三級醫(yī)院,必須實現(xiàn)電子病歷全覆蓋。


門(急)診電子病歷至少保存15年,住院電子病歷至少保存30年。


所以了,不管是多少年前的病歷,只要保險公司有審核需求,醫(yī)療機構(gòu)是可以配合提供患者部分或全部病歷的。


如此一來,如果之前病歷沒寫好,或者寫錯了,理賠就非常麻煩了。



病歷如何避坑,理賠才能更順利?


雖然病歷是醫(yī)生寫的,但病歷出錯,也不只是醫(yī)生的“鍋”。


我們自己陳述病史的時候,同樣要謹慎。


分享一些技巧,教大家避坑:


1

商業(yè)保險,請醫(yī)生“手”下留情;


這個方法,最粗暴、簡單。


有經(jīng)驗的醫(yī)生,知道患者有商業(yè)保險,會格外注意用詞。


因為倘若之后遇到保險糾紛,對醫(yī)生自己也很不利。


2

好好描述病情,不添油加醋;


有些人看病,生怕遺漏半點細節(jié),影響醫(yī)生的判斷,于是事無巨細什么都和醫(yī)生說。


舉個栗子:


小紅因胃疼住院,在醫(yī)生詢問病史的時候,小紅想起3年前也胃痛過一次,于是告訴醫(yī)生。


醫(yī)生在小紅的病歷上,留下了“胃痛3年”的記錄。


如果后期,小紅因為胃部疾病申請醫(yī)療險理賠,保險公司就可能因為這個“胃痛3年”的既往癥拒賠。


所以,像一些先天的、N年前已患有、舊疾這些字眼,最好不要讓它們出現(xiàn)在病歷上。


還有一點,有些人身體一不舒服,就喜歡問度娘。


一看病癥和網(wǎng)上吻合,就開始暗示自己,和醫(yī)生描述病情的時候,用到一些沒有充分理解的醫(yī)學詞。


比如,咳嗽的時候痰里有一點血絲,就說“咯血”,后者一般是要咳出大量的血,根本不是一回事。


另外,就診前最好提醒家里老人,千萬不要夸大自己的病情,這些對之后保險理賠,或者買保險都是不利的。


3

因意外受傷,要寫清病因;


如果自己購買過意外險,因意外受到傷害,看病的時候,記得讓醫(yī)生在病歷中寫清楚“由意外導致…”。


盡量避免“打架”、“推搡”、“醉酒”等字眼,這樣理賠起來更加方便。


4

拿到病歷,自己檢查是“王道”


門診病歷一般看完病后,就能拿到。


一旦發(fā)現(xiàn)有問題,要及時和醫(yī)生溝通。


現(xiàn)在很多醫(yī)院的病歷,都是打印出來的,不用擔心看不懂醫(yī)生的“拉丁體”。


住院病歷,一般由醫(yī)院統(tǒng)一保管,但是不少醫(yī)院,會讓病人在住院記錄上簽字,簽字前一定要看清楚再下筆。


小馬結(jié)語:


總而言之,病歷這道關,要好好把控。


不要等到出險拒賠時,再吐槽說:“看,保險可不就是這也不賠,那也不賠?!?/p>


其實,在《2021年保險公司理賠年報》中顯示,98%以上的投保人,都是能順利理賠的。


大家多關注自己的病歷,不要讓它成為理賠路上的“絆腳石”。


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