大擇 · 一年前1479 人看過(guò)
大擇從事保險(xiǎn)已經(jīng)很多年,每天都能看到不少成功理賠的案例。每次看這些朋友的投保時(shí)間、報(bào)案時(shí)間都替他們捏一把汗!
要是重疾險(xiǎn)選個(gè)間隔期長(zhǎng)的、要是沒(méi)買、要是沒(méi)去醫(yī)院體檢,那都是另外的經(jīng)歷。
剛買上保險(xiǎn)沒(méi)多久就理賠的,不止一個(gè)。
01
為什么總感覺(jué)拒賠比賠的多?
大擇不否認(rèn)保險(xiǎn)歷史發(fā)展,以及當(dāng)前存在的一些問(wèn)題。
業(yè)內(nèi)每次聽到負(fù)面消息也會(huì)心里一咯噔:這下誤會(huì)又雙叒要加深了……
但大家也清楚“好事不出門,壞事傳千里”的老話,因?yàn)檎@碣r,本就是保險(xiǎn)的功能,沒(méi)什么值得報(bào)道的。實(shí)際上,拒賠真的很多嗎?
看數(shù)據(jù)說(shuō)話,我盤了53家保險(xiǎn)公司2020年的理賠年報(bào)。
非常慎重告訴你: 保險(xiǎn)公司不惜賠!
1)【獲賠率】普遍在95%以上,大小公司差別不大(不賠的原因,請(qǐng)看第二點(diǎn)哦~)
2)【理賠效率】很快,大多2天內(nèi)就能完成一個(gè)理賠案件。
3)各家的【理賠金額】都很高,超過(guò)百億的有4家;超過(guò)10億的有15家。
02
保險(xiǎn)理賠,什么情況容易產(chǎn)生糾紛?
保險(xiǎn)本質(zhì)是一份交易合同,既有權(quán)利、也有約束。
口頭都不算,以合同為準(zhǔn)。而常見的理賠糾紛,99%都是因?yàn)橄旅孢@3大原因。但只要照章辦事,保險(xiǎn)賠付不是難事!
1
未如實(shí)健康告知
拒賠的第一個(gè)“大戶”,就在健康告知上。
投保過(guò)程、保險(xiǎn)合同到保險(xiǎn)法都非常重視健康告知。像這位朋友給媽媽買的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)被拒賠,就是因?yàn)閶寢屧谝酝牟∈分杏凶訉m肌瘤,但當(dāng)時(shí)未進(jìn)行告知。
保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率、核保都是有嚴(yán)格的體系和測(cè)算。健康告知的情況直接影響了保險(xiǎn)公司的承保決定。一般做完健康告知有4種結(jié)果:
標(biāo)體承保:身體健康,或問(wèn)題不大,正常承保。
加費(fèi)承保:?jiǎn)栴}有一定影響,可以投保,但要多交錢。
除外承保:?jiǎn)栴}大,但又不會(huì)影響其他身體部位,可以投保,但與此相關(guān)的疾病,不賠錢。
拒絕承保:?jiǎn)栴}較嚴(yán)重,保險(xiǎn)公司拒保,無(wú)法購(gòu)買該產(chǎn)品。
萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)自己不符合“健康告知”也不用慌張,你還可以走核保智能核保或人工核保,有機(jī)會(huì)投保。所以,完全沒(méi)必要隱瞞,給自己“埋地雷”!
2
理賠條件、定義不清
買完保險(xiǎn)之后,合同一般都用來(lái)壓箱底了。真要用得著的時(shí)候才來(lái)翻條款,
不同險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任、保障范圍非常不一樣。
所以,買保險(xiǎn)一定要知道自己買的是什么保險(xiǎn)、理賠需要什么條件。
意外險(xiǎn):只有發(fā)生意外才能理賠,緊急情況下(急診)可就近就醫(yī),不限醫(yī)院,病情穩(wěn)定后有醫(yī)院限制(大部分為二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院)才可報(bào)銷。
醫(yī)療險(xiǎn):非急診情況下,需要嚴(yán)格按照條款上就診醫(yī)院的限制來(lái)就診,否則不予賠付。比如大多數(shù)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷范圍限定在普通住院部,去特需部住院沒(méi)辦法理賠。
重疾險(xiǎn):記住3大理賠標(biāo)準(zhǔn)
1)確診達(dá)到疾病程度才賠付:比如惡性腫瘤、雙耳失聰、雙目失明。
2)達(dá)到某種癥狀的狀態(tài)才賠付:比如腦中風(fēng)后遺癥、深度昏迷、癱瘓。
3)需要經(jīng)過(guò)規(guī)定的手術(shù)才賠付:比如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)。
保險(xiǎn)合同把保障的大小病種、如何界定都進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明,這其實(shí)是一種對(duì)雙方的保護(hù)。
總之,買保險(xiǎn)前一定把條款捋清楚哦!!
3
等待期出險(xiǎn)
等待期內(nèi)的賠付,跟基本合同不一樣。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的等待期一般為90天、180天,時(shí)間越短越有利。這個(gè)時(shí)間相當(dāng)于保險(xiǎn)公司的“觀察時(shí)間”。
這段時(shí)間,如果以下情況,是這么處理的:
得了對(duì)應(yīng)中癥/輕癥——不保,對(duì)應(yīng)中癥/輕癥的保險(xiǎn)責(zé)任終止
得了對(duì)應(yīng)重疾、身故或全殘——不保,退累計(jì)保費(fèi)
意外傷害導(dǎo)致的重疾/中癥/輕癥、身故或全殘——不受等待期限制,照常賠付
建議大家選擇等待期更短的保險(xiǎn)產(chǎn)品,而且越早買越好!
像下面這個(gè)理賠案例,就是剛過(guò)90天等待期就出險(xiǎn)的。要是這位朋友買的等待期180天的產(chǎn)品,就只能退還保費(fèi)了。
保險(xiǎn)快速理賠必須知道的2件事:(建議點(diǎn)贊收藏)
第一,理賠實(shí)操,讀懂保險(xiǎn)理賠流程。
一般通用的理賠流程如下:
(1)事發(fā)后24小時(shí)內(nèi)報(bào)案
如果是大案重案,方便保險(xiǎn)公司及時(shí)展開調(diào)查取證,否則可能會(huì)影響賠付。
(2)提交資料
就是證明你真的出了保險(xiǎn)事故,需要理賠多少。
向保險(xiǎn)公司報(bào)案后,他們一般會(huì)發(fā)送郵件,告訴你具體的理賠資料要求、理賠流程以及紙質(zhì)材料的寄送地址。
(3)理賠資料審核
保險(xiǎn)公司在收到理賠資料后,理賠部會(huì)進(jìn)行審核。
標(biāo)準(zhǔn)件,審核周期快些;案情復(fù)雜的,最長(zhǎng)也不得超過(guò)30天。
這個(gè)新《保險(xiǎn)法》有明確規(guī)定:
保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;
情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外。
(4)理賠款項(xiàng)到賬
材料審核通過(guò)以后,保險(xiǎn)賠款一般會(huì)很快到賬。
案情復(fù)雜(或高額件/存疑件),保險(xiǎn)公司根據(jù)協(xié)議、條款、調(diào)查情況進(jìn)行賠付,若存在爭(zhēng)議的,采取協(xié)談的方式賠付。
現(xiàn)在理賠還有更簡(jiǎn)便的方式,直接在手機(jī)上就能操作。像慧擇的小馬理賠,4步走還支持閃賠,到賬非常速度。
第二,了解不同險(xiǎn)種理賠需要的資料。
理賠資料的準(zhǔn)備是最核心的環(huán)節(jié),當(dāng)事人或者家屬都提前了解清楚才不容易出錯(cuò)。所有理賠案件中都會(huì)需要的材料是:身份證、銀行卡、保單、理賠申請(qǐng)書。
不同險(xiǎn)種理賠,還有什么要求呢?
▲注意:病歷需包含門診病歷和住院病歷。
門診病歷:患者主訴病情(說(shuō)明發(fā)病時(shí)間)、體格檢查、開具的檢查、初步診斷以及后續(xù)的治療用藥。
住院病歷:主訴、體格檢查,相關(guān)檢查異常情況、怎么治療的、恢復(fù)情況、出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑等。
▲醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票注意事項(xiàng):發(fā)票日期需在投保后,并且不得早于實(shí)際就診發(fā)生日;每次就診應(yīng)留存包含價(jià)格明細(xì)的底方。
對(duì)于住院醫(yī)療清單較多的,請(qǐng)務(wù)必統(tǒng)一放在文件夾中妥善保管,因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用發(fā)票一旦遺失,是沒(méi)辦法申請(qǐng)補(bǔ)打的!
這會(huì)嚴(yán)重影響后期理賠進(jìn)度,所以發(fā)票原件一定要好好保存。
如果是異地就醫(yī)無(wú)法使用醫(yī)保直接結(jié)算,需要提交發(fā)票到社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷,報(bào)銷后發(fā)票原件會(huì)被收回,憑分割單再去其他保險(xiǎn)公司報(bào)銷剩余部分。
如果需要向多家保險(xiǎn)公司報(bào)銷,基本也是類似的流程。
③ 意外住院門診,基本同醫(yī)療險(xiǎn)。
這里寫好病歷很重要,因?yàn)闀?huì)作為意外險(xiǎn)理賠時(shí)的參考依據(jù)。
注意哦~由于不同公司的規(guī)則和要求有差異,這里僅是參考。
我們的保單上都會(huì)注明理賠需要材料,大家做好保單管理,方便及時(shí)收集提交資料,這才是更快獲得理賠金的關(guān)鍵!
退一萬(wàn)步說(shuō),就算碰到拒賠的情況。
自行處理,可以打銀保監(jiān)會(huì)投訴電話:12378;也可以找保險(xiǎn)提供平臺(tái)協(xié)助。
真心話,保險(xiǎn)理賠,不難!
保險(xiǎn)公司好歹是個(gè)合規(guī)的金融機(jī)構(gòu),拿到牌照都不容易,從資本、公司運(yùn)作、用戶服務(wù)方方面面考慮,真不靠拒賠賺錢。
只要上面的你認(rèn)真看了,絕對(duì)沒(méi)人能忽悠你!
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