醫(yī)療保險怎么報，醫(yī)保商業(yè)險理賠受什么影響，點這里，不懂就虧了

人吃五谷雜糧，難免有身體不適的時候，看門診或住院，有醫(yī)保或者商業(yè)醫(yī)療險的人會面臨報銷的問題，現(xiàn)在大部分醫(yī)院看病后直接刷醫(yī)保卡就可以報銷一定的醫(yī)療費用，但是具體是怎么報銷的、哪些費用能報銷，哪些不能，普通用戶很少知道，若是買了商業(yè)醫(yī)療險的話，更弄清楚了。

如何做，看病能報銷更多的錢？這里以醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險為例，簡單說是保險報銷的問題。

一、醫(yī)保/社保怎么報

1、醫(yī)保常見類型介紹

人們常說的“醫(yī)?！敝傅氖恰吧鐣ｋU”中的醫(yī)療險，主要包括兩類：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

二者的參保方式、繳費頻次等有著明顯的區(qū)別：

圖片來源：慧擇保險網(wǎng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：

在我國《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險法》等法律為了維護勞動者的權益，對勞動關系雙方的社保繳納義務有著明確的規(guī)定：

用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

社會保險，包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、生育保險、失業(yè)保險及工傷保險。也就是說，只要是與用人單位確定了勞動關系，企業(yè)就有義務為職工購買社保，職工就有權利享受到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保障。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶由個人賬戶和國家統(tǒng)籌賬戶組成，保費由用人單位和職工共同承擔，每月繳納一次。參保者可以利用個人賬戶里的錢再定點醫(yī)院看病、去定點醫(yī)院買社保范圍內(nèi)藥品，甚至給家人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用等。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶主要用于住院或特殊門診的保險，用戶出院時可以拿醫(yī)保卡直接與醫(yī)院結算，方便快捷。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：

這類保險主要針對靈活就業(yè)人群、無業(yè)人群，比如說學生、兒童、無固定職業(yè)人群設計。保費一年繳納一次，不設立個人賬戶。

2、影響醫(yī)保/社保報銷的幾個因素

無論是職工醫(yī)保或是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，都需要用戶繳納成功后才可享受保障。鑒于我國職工醫(yī)保廣覆蓋的情況，這里以職工醫(yī)保為例，簡要說明影響醫(yī)療費用報銷的幾大因素：

圖片來源：慧擇保險網(wǎng)

定點機構

包括定點醫(yī)療機構和定點藥店，唯有定點機構才可報銷醫(yī)療費或者藥品費用。

若參保者在非定點機構看病或者買藥，比如說門口小藥店買藥，那么無法使用醫(yī)?？ɑ蛏绫？?。

“三個目錄”

藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施的報銷范圍。

圖片來源：慧擇保險網(wǎng)

若參保者的醫(yī)療費屬于上述“三個目錄”外，則需要用戶自行支付費用。

兩個界限

指：“起付標準”和“最高支付限額”，也是人們常說的“起付線”和“封頂線”。

指參保人員在享受醫(yī)療費用報銷之前需要自己先行支付一定額度的費用；報銷醫(yī)療費用也有上限，達到上限則不予報銷。

報銷比例

不同地區(qū)通常會有三級、二級、一級醫(yī)療機構的報銷比例依次提高。

3、醫(yī)保/社保怎么報銷

醫(yī)保報銷公式：

報銷金額=【（甲類藥品的全部費用+乙類藥品扣除自費部分+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費用）-起付線】*相應報銷比例。

案例：

公司為小A繳納了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參保期間，小A因為身體不適就醫(yī)院就診，發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療費3000元，醫(yī)院針對小A的病情，使用了4500元的甲類藥品費用和3000元的乙類藥品費用。其中，乙類自付比例為10%，起付線為1800元。小A就診的為社區(qū)醫(yī)院，報銷比例為80%。

報銷方法如下：

甲類藥品全部納入報銷范圍為4500元；乙類藥品報銷部分的金額為3000-3000*10%=2700元；符合醫(yī)保目錄內(nèi)的診療費為3000元，共計符合報銷范圍的費用為4500+2700+3000=10200元。

小A報銷時需要扣除起付線1800元，再按照80%比例報銷，則最終報銷金額為：【（4500+2700+3000）-1800】*80%=6720元。

可以看出，醫(yī)保/社保報銷比例還是較高的，能夠覆蓋60%-70%的診療費用。

二、商業(yè)醫(yī)療保險怎么報

醫(yī)保雖然普及，作用大，但是并非萬能的，為了彌補社保的不足，不少用戶也會參與商業(yè)醫(yī)療險。

圖片來源：慧擇保險網(wǎng)

1、商業(yè)醫(yī)療險怎么參保

自愿投保。

商業(yè)醫(yī)療險是用戶自愿與保險公司簽訂保險合同，享受醫(yī)療費用報銷的一類產(chǎn)品，不帶任何強制色彩。

符合健康告知。

購買商業(yè)醫(yī)療險是雙向選擇，用戶可以自主選擇產(chǎn)品，保險公司也會通過健康告知等方式挑選用戶，必須符合健康告知，才能被承保。

繳納保費。

商業(yè)醫(yī)療險保障期限通常為1年，需要用戶繳納保費，不同產(chǎn)品、用戶繳納的保費可能差異性較大。

2、商業(yè)醫(yī)療險怎么報銷

參與商業(yè)醫(yī)療險的用戶，保障期限內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費用，可以申請報銷，報銷受到等待期、免賠額、出險情況、報銷比例等因素影響。

案例：

小B剛出生沒多久就買了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，為了加強保障，媽媽給小B增加了鐵甲小保醫(yī)療險商業(yè)險保障，保證續(xù)保至小任17周歲，首年保費513元。

小B投保第3年不幸確診白血病?；踞t(yī)療保險報銷后，累計花費35萬元（均符合合同約定范圍）。

報銷金額如下：

因為白血病屬于危重病，無免賠額，所以保險公司全額報銷小B的35萬元醫(yī)療費，并且給付1萬元的少兒特定疾病保險金，小B共計獲取36萬元的賠付，并且產(chǎn)品仍可續(xù)保至小B 17周歲。

寫在最后

醫(yī)保、商業(yè)保險，都是對被保人的建保駕護航，二者可以相互補充，投保不沖突。醫(yī)保報銷受到定點機構、三個目錄、報銷比例等限制，商業(yè)醫(yī)療險報銷則受到免賠額、報銷比例等限制。更多商業(yè)醫(yī)療險科普知識，點這里：醫(yī)療保險是什么？給家人買醫(yī)療險一定要知道這4件事！