平安e生保（2017）醫(yī)療保險(xiǎn)條款
備案編號(hào)：平安健康〔2019〕醫(yī)療保險(xiǎn)002號(hào)
在本條款中，“您”指投保人，“我們”、“本公司”均指平安健康保險(xiǎn)股份有限公司。
您與我們的合同
1.1 合同構(gòu)成
本保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證、投保書、與保險(xiǎn)合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、附加險(xiǎn)合同、其他書面或電子協(xié)議都是您和我們之間訂立的保險(xiǎn)合同的構(gòu)成部分。
“平安e生保（2017）醫(yī)療保險(xiǎn)合同”以下簡(jiǎn)稱為“本主險(xiǎn)合同”。
1.2 合同成立與生效
您提出保險(xiǎn)申請(qǐng)、我們同意承保，本主險(xiǎn)合同成立。
本主險(xiǎn)合同生效日以保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證所載的日期為準(zhǔn)。
1.3 投保年齡
指投保時(shí)被保險(xiǎn)人的年齡，投保年齡以周歲（見7.1）計(jì)算。
本產(chǎn)品接受的首次投保年齡為0周歲至65周歲，投保時(shí)被保險(xiǎn)人為0周歲的，應(yīng)當(dāng)為出生滿28日且已健康出院的嬰兒。被保險(xiǎn)人年滿99周歲前（含99周歲），如您在上一個(gè)保險(xiǎn)期間屆滿60日內(nèi)提出重新投保申請(qǐng)、且經(jīng)我們審核符合承保條件的，我們?nèi)匀煌獬斜?。您在上一個(gè)保險(xiǎn)期間屆滿60日后提出的投保申請(qǐng)，視為首次投保。
1.4 猶豫期
自您簽收本主險(xiǎn)合同或收到本主險(xiǎn)合同電子保險(xiǎn)單次日起，有10日的猶豫期。在此期間請(qǐng)您認(rèn)真審視本主險(xiǎn)合同，如果您認(rèn)為本主險(xiǎn)合同與您的需求不相符，您可以在此期間提出解除本主險(xiǎn)合同，我們將無(wú)息退還您所支付的全部保險(xiǎn)費(fèi)。
解除本主險(xiǎn)合同時(shí)，您需要填寫申請(qǐng)書，并提供您的保險(xiǎn)合同及有效身份證件（見7.2）。自我們收到您解除合同的書面申請(qǐng)時(shí)起，本主險(xiǎn)合同即被解除，合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
1.5 保險(xiǎn)期間
本主險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間為1年。保險(xiǎn)期間屆滿后，若您要繼續(xù)享有本產(chǎn)品提供的保障，您需要重新投保。
若您在上一保險(xiǎn)期間屆滿后 60 日內(nèi)申請(qǐng)重新投保，我們不會(huì)因被保險(xiǎn)人在投保后健康狀況的變化或我們承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情況而拒絕您的重新投保申請(qǐng)。
若保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)，本主險(xiǎn)產(chǎn)品已停止銷售，我們不再接受投保申請(qǐng)，但會(huì)向您提供投保其他保險(xiǎn)產(chǎn)品的合理建議。
我們提供的保障
2.1 保障計(jì)劃
本主險(xiǎn)合同的各計(jì)劃的保險(xiǎn)金給付限額、給付比例、免賠額見附表。投保計(jì)劃由您在投保時(shí)與我們約定并在保險(xiǎn)單上載明。
2.2 等待期
被保險(xiǎn)人因疾病需要住院（見7.3）治療、指定門診治療或住院前后的門急診治療的，自本主險(xiǎn)合同生效日起30日為等待期。被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)確診發(fā)生惡性腫瘤（見7.4）的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，本主險(xiǎn)合同終止，我們向您退還相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)。
以下兩種情形，無(wú)等待期：
（1）因意外傷害（見7.6）發(fā)生上述情形的；
（2）您在上一保險(xiǎn)期間屆滿60日內(nèi)重新投保本產(chǎn)品的。
2.3 保險(xiǎn)責(zé)任
在本主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，我們按照下列方式承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：
一般醫(yī)療保險(xiǎn)金
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后因患疾病，在醫(yī)院（見7.7）接受治療的，我們依照下列約定給付保險(xiǎn)金：
1.住院醫(yī)療費(fèi)用
被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療的，對(duì)于住院期間發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用（見7.8），我們按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，在該項(xiàng)保險(xiǎn)金的給付限額內(nèi)給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金。
在每一保單年度內(nèi)，因疾病或意外住院的最高給付日數(shù)為180日，累計(jì)疾病或意外住院超過180日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
對(duì)等待期后本主險(xiǎn)合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本主險(xiǎn)合同到期日后30 日內(nèi)的住院治療，對(duì)于合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，我們?nèi)匀话凑占s定的方法計(jì)算并給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，但各項(xiàng)保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額不超過年度保險(xiǎn)金給付限額。
2.指定門診醫(yī)療費(fèi)用
被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在醫(yī)院進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：
（1）門診腎透析費(fèi)；
（2）門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法（見7.11）、放射療法（見7.12）、腫瘤免疫療法（見7.13）、腫瘤內(nèi)分泌療法（見7.14）、腫瘤靶向療法（見7.15）治療費(fèi)用；
（3）器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)；
（4）門診手術(shù)費(fèi)（見7.16）。
對(duì)于因上述治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，我們按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，在該項(xiàng)保險(xiǎn)金的給付限額內(nèi)給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，且各項(xiàng)保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額不超過年度保險(xiǎn)金給付限額。
3.住院前后門診急診費(fèi)用
被保險(xiǎn)人在住院前后各7日內(nèi)，與該次住院相同原因而發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用（見7.17）。
對(duì)于因上述治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，我們按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，在該項(xiàng)保險(xiǎn)金的給付限額內(nèi)給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，且各項(xiàng)保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額不超過年度保險(xiǎn)金給付限額。
住院前后門診急診醫(yī)療費(fèi)用中不包括上述第2項(xiàng)所列明的指定門診醫(yī)療費(fèi)用。
惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后因初次確診罹患惡性腫瘤，在醫(yī)院接受治療的，我們首先按照前款約定給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，當(dāng)我們累計(jì)給付金額達(dá)到一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額后，我們依照下列約定給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金：
1.惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用
被保險(xiǎn)人因罹患惡性腫瘤經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療的，對(duì)于住院期間發(fā)生的合理且必要的惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用（見7.18），我們按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，在該項(xiàng)保險(xiǎn)金的給付限額內(nèi)給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金。
在每一個(gè)保單年度內(nèi)，惡性腫瘤住院的最高給付日數(shù)為180日，累計(jì)惡性腫瘤住院超過180日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
對(duì)等待期后本主險(xiǎn)合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本主險(xiǎn)合同到期日后30 日內(nèi)的住院治療，對(duì)于合理且必要的惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用，我們?nèi)匀话凑占s定的方法計(jì)算并給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金，但各項(xiàng)保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額不超過年度保險(xiǎn)金給付限額。
2.惡性腫瘤特殊門診醫(yī)療費(fèi)用
被保險(xiǎn)人因罹患惡性腫瘤在醫(yī)院進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：
（1）門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療費(fèi)用。
對(duì)于因上述治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，我們按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，在該項(xiàng)保險(xiǎn)金的給付限額內(nèi)給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金，且各項(xiàng)保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額不超過年度保險(xiǎn)金給付限額。
3.惡性腫瘤住院前后門診急診費(fèi)用
被保險(xiǎn)人在住院前后各7日內(nèi)，因?yàn)閻盒阅[瘤而發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用。
對(duì)于因上述治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，我們按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，在該項(xiàng)保險(xiǎn)金的給付限額內(nèi)給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金，且各項(xiàng)保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額不超過年度保險(xiǎn)金給付限額。
惡性腫瘤住院前后門診急診醫(yī)療費(fèi)用中不包括上述第2項(xiàng)所列明的惡性腫瘤特殊門診醫(yī)療費(fèi)用。
保險(xiǎn)金計(jì)算方法
在本主險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)確診需要住院治療、指定門診治療或住院前后的門診急診治療的，對(duì)于在其投保計(jì)劃對(duì)應(yīng)的醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行上述治療發(fā)生的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，即保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照如下公式計(jì)算每次就診應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金：
一次就診應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金額 = （被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額-年免賠額余額）*賠付比例
說明：
（1）一次就診指一次住院，或一次門診（包括指定門診或住院前后的門急診）。
一次住院指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害住院治療，自入院日起至出院日止之期間；但如果因同一原因再次住院，且前次出院與下次住院間隔未超過30日，視為同一次住院。
一次門診指被保險(xiǎn)人在一日（零時(shí)起至二十四時(shí)止）在同一所醫(yī)院同一個(gè)科室的就診。
（2）被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額 = 被保險(xiǎn)人每次就診發(fā)生的合理且必要的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 - 被保險(xiǎn)人從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（見7.19）或公費(fèi)醫(yī)療獲得的費(fèi)用補(bǔ)償
多次就診被保險(xiǎn)人累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額等于單次就診被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額相加。
（3）免賠額余額是指前次理賠經(jīng)“發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額”抵扣剩余的免賠額。舉例來(lái)說，假設(shè)免賠額為10000，如未就診過，則免賠額余額為10000；如第一次就診累計(jì)的“發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額”為8000，則針對(duì)本次就診理賠后免賠額余額為2000，本次賠付為0；如第二次就診累計(jì)的“發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額”為6000，則針對(duì)本次就診理賠后免賠額余額為0，本次賠付為4000。
年免賠額是指一個(gè)保單年度內(nèi)對(duì)應(yīng)的免賠額。在社?；蚬M(fèi)醫(yī)療報(bào)銷部分，不能計(jì)入年免賠額；在其它商業(yè)保險(xiǎn)已報(bào)銷部分以及個(gè)人自付部分，只要符合本主險(xiǎn)合同賠付條件的，均可以計(jì)入年免賠額。
（4）當(dāng)某次就診保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用>年免賠額余額時(shí)，本次賠付金額>0；
當(dāng)某次就診保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用≤年免賠額余額時(shí)，本次賠付金額=0。
（5）賠付比例：如投保時(shí)被保險(xiǎn)人以有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的身份參保、但就診時(shí)未使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的，則賠付比例為60%；其他情況下，該賠付比例為100%。
補(bǔ)償原則
若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）取得補(bǔ)償?shù)?，我們將按上述約定計(jì)算并給付保險(xiǎn)金，且最高給付金額不超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲補(bǔ)償后的余額。
2.4 家庭保單
被保險(xiǎn)人的家庭成員若與被保險(xiǎn)人同時(shí)參保本保險(xiǎn)，且投保人數(shù)在3人及以上時(shí)，可享受家庭費(fèi)率。家庭成員僅指被保險(xiǎn)人的父母、被保險(xiǎn)人投保時(shí)具有合法婚姻關(guān)系的配偶及其子女。
本主險(xiǎn)合同所稱的同時(shí)參保是指被保險(xiǎn)人與其家庭成員一起同時(shí)投保本主險(xiǎn)合同的相同保障計(jì)劃，并按照約定支付保險(xiǎn)費(fèi)的過程。
2.5 責(zé)任免除
因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生惡性腫瘤，或者造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：
（1）被保險(xiǎn)人所患既往癥（見7.20）及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病引起的相關(guān)費(fèi)用；
（2）遺傳性疾?。ㄒ?.21），先天性畸形、變形或染色體異常（見7.22）引起的醫(yī)療費(fèi)用；
（3）療養(yǎng)、視力矯正手術(shù)、各種健康體檢項(xiàng)目及預(yù)防性醫(yī)療項(xiàng)目、牙科保健及牙科治療、康復(fù)治療、非意外事故所致整容手術(shù)；
（4）如下項(xiàng)目的治療：皮膚色素沉著、痤瘡治療、紅斑痤瘡治療；雀斑、老年斑、痣的治療和去除；對(duì)淺表靜脈曲張、蜘蛛脈、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、紋身去除、皮膚變色的治療或手術(shù)；激光美容、除皺、除眼袋、開雙眼皮、治療斑禿、白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸；
（5）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)和檢查治療項(xiàng)目，包括但不限于平足及各種非功能性整容、矯形手術(shù)費(fèi)用；
（6）各種健美治療項(xiàng)目，包括但不限于營(yíng)養(yǎng)、減肥、增胖、增高費(fèi)用；
（7）不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；
（8）包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療；
（9）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的其他人工器官材料費(fèi)、安裝和置換等費(fèi)用、各種康復(fù)治療器械、假體、義肢、自用的按摩保健和治療用品、所有非處方醫(yī)療器械；
（10）耐用醫(yī)療設(shè)備（指各種康復(fù)設(shè)備、矯形支具以及其他耐用醫(yī)療設(shè)備）的購(gòu)買或租賃費(fèi)用；
（11）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ㄒ?.23）期間因疾病導(dǎo)致的；
（12）精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）（見7.24）確定）、性?。?/span>
（13）未經(jīng)醫(yī)生處方自行購(gòu)買的藥品或非醫(yī)院藥房購(gòu)買的藥品、滋補(bǔ)類中草藥及其泡制的各類酒制劑、醫(yī)生開具的超過30天部分的藥品費(fèi)用；
（14）各種醫(yī)療咨詢和健康預(yù)測(cè)：如健康咨詢、睡眠咨詢、性咨詢、心理咨詢（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定的精神和行為障礙以外的一般心理問題，如職場(chǎng)問題、家庭問題、婚戀問題、個(gè)人發(fā)展、情緒管理等）等費(fèi)用；
（15）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；
（16）被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；
（17）被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒（見7.25），主動(dòng)吸食或注射毒品（見7.26）；
（18）從事潛水（見7.27）、跳傘、攀巖（見7.28）、蹦極、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、探險(xiǎn)（見7.29）、武術(shù)比賽（見7.30）、摔跤比賽、特技表演（見7.31）、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的傷害引起的治療；
（19）由于職業(yè)?。ㄒ?.32）、醫(yī)療事故（見7.33）引起的醫(yī)療費(fèi)用；
（20）被保險(xiǎn)人酒后駕駛（見7.34）、無(wú)合法有效駕駛證駕駛（見7.35）或駕駛無(wú)有效行駛證（見7.36）的機(jī)動(dòng)車（見7.37）導(dǎo)致交通意外引起的醫(yī)療費(fèi)用；
（21）核爆炸、核輻射或核污染、化學(xué)污染；恐怖襲擊、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
（22）不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院或住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院（從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用）；
（23）被保險(xiǎn)人接受實(shí)驗(yàn)性治療，即未經(jīng)科學(xué)或醫(yī)學(xué)認(rèn)可的醫(yī)療；
（24）未被治療所在地權(quán)威部門批準(zhǔn)的治療，未獲得治療所在地政府許可或批準(zhǔn)的藥品或藥物；
（25）各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定費(fèi)用。
2.6 其他免責(zé)條款
除“2.5責(zé)任免除”外，本主險(xiǎn)合同中還有一些免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，詳見“2.2 等待期”、“2.3保險(xiǎn)責(zé)任”、“3.2保險(xiǎn)事故通知”、“6.2年齡錯(cuò)誤”、“7釋義”及附表中背景突出顯示的內(nèi)容。
如何申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金
3.1 受益人
除另有約定外，本主險(xiǎn)合同的的受益人為被保險(xiǎn)人本人。
3.2 保險(xiǎn)事故通知
請(qǐng)您、被保險(xiǎn)人或受益人在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后10日內(nèi)通知我們。
如果您、被保險(xiǎn)人或受益人故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，我們對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生或者雖未及時(shí)通知但不影響我們確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
被保險(xiǎn)人應(yīng)在本主險(xiǎn)合同中約定的醫(yī)院就診，若因急診未在約定的醫(yī)院就診的，應(yīng)在3日內(nèi)通知我們，并在病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)轉(zhuǎn)入約定的醫(yī)院。
3.3 保險(xiǎn)金申請(qǐng)
在申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，請(qǐng)按照下列方式辦理：
保險(xiǎn)金申請(qǐng)
由受益人填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提供下列證明和資料：
（1）保險(xiǎn)合同；
（2）受益人的有效身份證件；
（3）醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其它科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書；
（4）醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書、醫(yī)療病歷或出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告及藥品明細(xì)處方；
（5）醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單（被保險(xiǎn)人享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保障的，需包含按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療有關(guān)規(guī)定取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖C明）；
（6）所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
以上證明和資料不完整的，我們將及時(shí)一次性通知受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。
3.4 保險(xiǎn)金的給付
我們?cè)谑盏奖ｋU(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及上述有關(guān)證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。
對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書并說明理由。
我們?cè)谑盏绞芤嫒说谋ｋU(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對(duì)給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。
如何支付保險(xiǎn)費(fèi)
4.1 保險(xiǎn)費(fèi)的支付
本主險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)費(fèi)按照被保險(xiǎn)人的年齡、是否有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療以及投保時(shí)您所選計(jì)劃確定，可以一次性全額支付保險(xiǎn)費(fèi)，也可以根據(jù)合同約定分期支付保險(xiǎn)費(fèi)。
若您在上一保險(xiǎn)期間屆滿后60日內(nèi)申請(qǐng)重新投保，您應(yīng)于上述60日內(nèi)支付保險(xiǎn)費(fèi)；若您未在上述60日內(nèi)支付保險(xiǎn)費(fèi)，本主險(xiǎn)合同自保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)終止。
同時(shí)參保情況下的重新投保 同時(shí)參保情況下，您可以為同時(shí)參保的所有被保險(xiǎn)人或者部分被保險(xiǎn)人申請(qǐng)重新投保。
若您為同時(shí)參保的所有被保險(xiǎn)人或部分被保險(xiǎn)申請(qǐng)重新投保，且符合“2.4 家庭保單”人數(shù)規(guī)定的，我們按照家庭費(fèi)率收取保費(fèi)。對(duì)于不符合“2.4 家庭保單”人數(shù)規(guī)定的，我們按照本主險(xiǎn)合同重新投保當(dāng)時(shí)對(duì)應(yīng)的個(gè)人費(fèi)率收取保費(fèi)，不再享受家庭費(fèi)率。
4.2 寬限期
在本主險(xiǎn)合同1年的保險(xiǎn)期間內(nèi)分期支付保險(xiǎn)費(fèi)的，在支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，除本主險(xiǎn)合同另有約定外，如果您到期未支付保險(xiǎn)費(fèi)，自保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日（見7.38）的次日零時(shí)起30日為寬限期。
如果您寬限期結(jié)束之后仍未支付保險(xiǎn)費(fèi)，則我們自寬限期滿的次日零時(shí)起不再承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，合同效力終止。
4.3 保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整
您的保費(fèi)會(huì)隨著您的年齡增長(zhǎng)而上升。同時(shí)，我們每年都會(huì)檢視費(fèi)率，使其反映我們的整體理賠經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療通脹等在內(nèi)的一系列因素。我們將根據(jù)本主險(xiǎn)合同計(jì)算費(fèi)率所用的計(jì)算基礎(chǔ)與實(shí)際情況的偏差程度，決定保險(xiǎn)費(fèi)率是否調(diào)整及調(diào)整幅度。本保險(xiǎn)的費(fèi)率調(diào)整針對(duì)所有被保險(xiǎn)人，或同一投保年齡、同一投保區(qū)域等某一類人群的被保險(xiǎn)人。
我們進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整后，您須按調(diào)整后重新投保當(dāng)時(shí)的保險(xiǎn)費(fèi)率支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整前您已經(jīng)支付的保險(xiǎn)費(fèi)不受影響。
如果您不同意費(fèi)率調(diào)整的，您可以放棄重新投保本保險(xiǎn)。
如何解除保險(xiǎn)合同
5.1 合同解除
您可以申請(qǐng)解除本主險(xiǎn)合同，請(qǐng)?zhí)顚懡獬贤暾?qǐng)書并向我們提供下列資料：
（1）保險(xiǎn)合同；
（2）您的有效身份證件。
自我們收到解除合同申請(qǐng)書時(shí)起，本主險(xiǎn)合同終止。我們自收到解除合同申請(qǐng)書之日起30日內(nèi)向您退還本主險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值（見7.39）。
您申請(qǐng)解除合同會(huì)遭受一定損失。
解除合同后，您會(huì)失去原有的保障。
同時(shí)參保情況下的合同解除 同時(shí)參保情況下，您可以為同時(shí)參保的所有被保險(xiǎn)人或者部分被保險(xiǎn)人申請(qǐng)解除合同。
若您為同時(shí)參保的所有被保險(xiǎn)人申請(qǐng)解除保險(xiǎn)合同，則整個(gè)合同解除，我們對(duì)同時(shí)參保的所有被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任全部終止，并退還主險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值。
若您為同時(shí)參保的部分被保險(xiǎn)人申請(qǐng)解除保險(xiǎn)合同，我們對(duì)這部分被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止，并退還主險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值。對(duì)于剩余的被保險(xiǎn)人，我們?nèi)猿袚?dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
其他需要關(guān)注的事項(xiàng)
6.1 明確說明與如實(shí)告知
訂立本主險(xiǎn)合同時(shí)，我們會(huì)向您說明本主險(xiǎn)合同的內(nèi)容，對(duì)本主險(xiǎn)合同中免除我們責(zé)任的條款，我們?cè)谟喠⒑贤瑫r(shí)會(huì)在投保書、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起您注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
我們會(huì)就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，我們有權(quán)解除本主險(xiǎn)合同。
如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于本主險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
如果您因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對(duì)于本主險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但會(huì)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
我們?cè)诤贤喠r(shí)已經(jīng)知道您未如實(shí)告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
6.2 年齡錯(cuò)誤
您在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險(xiǎn)人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯(cuò)誤按照下列方式辦理：
（1）您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本主險(xiǎn)合同約定投保年齡限制的，我們有權(quán)解除合同，并向您退還本主險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值。
（2）您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使您實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，我們有權(quán)更正并要求您補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)。若已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，在給付保險(xiǎn)金時(shí)按實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。
（3）您申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，致使您實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，我們會(huì)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)退還給您。
6.3 合同內(nèi)容變更
本主險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，經(jīng)您與我們協(xié)商一致，可以變更本主險(xiǎn)合同的有關(guān)內(nèi)容，變更本主險(xiǎn)合同的，應(yīng)當(dāng)由我們?cè)诒ｋU(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由您與我們訂立變更的書面協(xié)議。
您通過我們同意或者認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出對(duì)本主險(xiǎn)合同進(jìn)行變更，視為您的書面申請(qǐng)，您向我們?cè)诰€提交的電子信息與您向我們提交的書面文件具有相同的法律效力。
6.4 聯(lián)系方式變更
為了保障您的合法權(quán)益，您預(yù)留的住所、通訊地址、電話或電子郵箱等聯(lián)系方式變更時(shí)，請(qǐng)及時(shí)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們，我們按本主險(xiǎn)合同載明的最后聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達(dá)給您。
6.5 效力終止
當(dāng)發(fā)生下列情形之一時(shí)，本主險(xiǎn)合同效力終止：
（1）被保險(xiǎn)人身故；
（2）本主險(xiǎn)合同中列明的其他合同解除的情形。
6.6 爭(zhēng)議處理
本主險(xiǎn)合同履行過程中，雙方發(fā)生爭(zhēng)議不能協(xié)商解決的，可以達(dá)成仲裁協(xié)議通過仲裁解決，也可依法直接向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。
釋義
7.1 周歲
指按有效身份證件（見7.2）中記載的出生日期計(jì)算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計(jì)。
7.2 有效身份證件
指政府有權(quán)機(jī)關(guān)頒發(fā)的能夠證明其合法真實(shí)身份的證件或文件等，如居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等。
7.3 住院
指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害而入住醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院或其他不合理的住院。
掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。
7.4 惡性腫瘤
指由醫(yī)院的?？漆t(yī)生（見7.5）明確診斷，被保險(xiǎn)人發(fā)生的符合以下定義的惡性腫瘤。
惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇，其中不包含：
（1）原位癌；
（2）相當(dāng)于Binet分期方案A 期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；
（3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；
（5）TNM 分期為T1N0M0期或者更輕分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期間所罹患惡性腫瘤。
7.5 ?？漆t(yī)生
?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：
（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；
（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；
（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；
（4）在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
7.6 意外傷害
指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
7.7 醫(yī)院
指中華人民共和國(guó)境內(nèi)（港、澳、臺(tái)地區(qū)除外）合法經(jīng)營(yíng)的二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)院的普通部（不包含其中的特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房），不包括療養(yǎng)院、護(hù)理院、康復(fù)中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心以及無(wú)相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員或設(shè)備的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。
本主險(xiǎn)合同另有約定的，按該約定執(zhí)行。
7.8 住院醫(yī)療費(fèi)用
指被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括：
（1）床位費(fèi)
指住院期間實(shí)際發(fā)生的、不高于雙人病房的住院床位費(fèi)（不包括單人病房、套房、家庭病床）。
（2）加床費(fèi)
指未滿18周歲的被保險(xiǎn)人在住院治療期間，我們根據(jù)合同約定給付其合法監(jiān)護(hù)人（限一人）在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費(fèi)；或女性被保險(xiǎn)人在住院治療期間，我們根據(jù)合同約定給付其一周歲以下哺乳期嬰兒在醫(yī)院留宿發(fā)生的加床費(fèi)。
（3）重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)
指住院期間出于醫(yī)學(xué)必要（見7.9）被保險(xiǎn)人需在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行合理且必要的醫(yī)療而產(chǎn)生的床位費(fèi)。重癥監(jiān)護(hù)室指配有中心監(jiān)護(hù)臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀及其他監(jiān)護(hù)搶救設(shè)施，相對(duì)封閉管理，符合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）標(biāo)準(zhǔn)的單人或多人監(jiān)護(hù)病房。
（4）護(hù)理費(fèi)
指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確定的護(hù)理費(fèi)用。
（5）膳食費(fèi)
指住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部門的、為住院病人配餐的食堂配送的膳食費(fèi)用。膳食費(fèi)應(yīng)包含在醫(yī)療賬單內(nèi)；根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慣例，可以作為獨(dú)立的款項(xiàng)、也可以合并在病房費(fèi)等其他款項(xiàng)內(nèi)。
（6）檢查檢驗(yàn)費(fèi)
指住院期間實(shí)際發(fā)生的，以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)等。
（7）治療費(fèi)
指住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的合理的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，具體以就診醫(yī)院的費(fèi)用項(xiàng)目劃分為準(zhǔn)。
本項(xiàng)責(zé)任不包含如下費(fèi)用：物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法（見7.10）費(fèi)用。
（8）藥品費(fèi)
指住院期間實(shí)際發(fā)生的合理且必要的由醫(yī)生開具的具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。藥品費(fèi)中不包含中草藥費(fèi)用。
（9）醫(yī)生費(fèi)
指包括外科醫(yī)生、麻醉師、內(nèi)科醫(yī)生、?？漆t(yī)生的費(fèi)用。
（10）手術(shù)費(fèi)
指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過程中的費(fèi)用。
（11）救護(hù)車使用費(fèi)
指住院期間以搶救生命或治療疾病為目的，根據(jù)醫(yī)生建議，被保險(xiǎn)人需醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費(fèi)用，且救護(hù)車的使用僅限于同一城市中的醫(yī)療運(yùn)送。
7.9 醫(yī)學(xué)必要
指被保險(xiǎn)人接受治療或服務(wù)、使用器械或服用藥品符合以下條件：
1、醫(yī)師處方要求且對(duì)治療被保險(xiǎn)人疾病或傷害合適且必需；
2、在范圍、持續(xù)期、強(qiáng)度、護(hù)理上不超過為被保險(xiǎn)人提供安全、恰當(dāng)、合適的診斷或治療所需的水平；
3、與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致；
4、非主要為了個(gè)人舒適或?yàn)榱吮槐ｋU(xiǎn)人父母、家庭、醫(yī)師或其他醫(yī)療提供方的方便；
5、非病人學(xué)術(shù)教育或職業(yè)培訓(xùn)的一部分或與之相關(guān)；
6、非試驗(yàn)性或研究性。
7.10 物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法
物理治療是指應(yīng)用人工物理因子（如光、電、磁、聲等）來(lái)治療疾病，具體療法包括電療、光療、磁療、熱療等；
中醫(yī)理療是指以治療疾病為目的，被保險(xiǎn)人接受由具有相應(yīng)資格的醫(yī)生實(shí)施的針灸治療、推拿治療、拔罐治療或刮痧治療；
其他特殊療法包括順勢(shì)治療、職業(yè)療法及語(yǔ)音治療。
7.11 化學(xué)療法
指針對(duì)于惡性腫瘤的化學(xué)治療?；熓鞘褂冕t(yī)學(xué)界公認(rèn)的化療藥物以殺死癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖為目的而進(jìn)行的治療。本合同所指的化療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院進(jìn)行的靜脈注射化療、服用藥物等方式的化療。
7.12 放射療法
指針對(duì)惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種不同能量的射線照射腫瘤組織，以抑制和殺滅癌細(xì)胞為目的而進(jìn)行的治療。本合同所指的放療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院的專門科室進(jìn)行的放療。
7.13 腫瘤免疫療法
指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，使用腫瘤免疫治療藥物提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對(duì)效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，并應(yīng)用免疫細(xì)胞和效應(yīng)分子輸注宿主體內(nèi)，協(xié)同機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤、抑制腫瘤生長(zhǎng)。本合同所指的腫瘤免疫治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。
7.14 腫瘤內(nèi)分泌療法
指針對(duì)于惡性腫瘤的內(nèi)分泌療法，用藥物抑制激素生成和激素反應(yīng)，殺死癌細(xì)胞或抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。本合同所指的內(nèi)分泌治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。
7.15 腫瘤靶向療法
指在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的靶向治療藥物，利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位攻擊癌細(xì)胞的療法。本合同所指的靶向治療的藥物需具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書。
7.16 門診手術(shù)費(fèi)
指門急診發(fā)生的合理且必要的手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，包括外科醫(yī)生費(fèi)、手術(shù)室費(fèi)、恢復(fù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)輔助費(fèi)、材料費(fèi)、一次性用品費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)。
7.17 門診急診醫(yī)療費(fèi)用
指被保險(xiǎn)人在醫(yī)院門診急診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括：
（1）醫(yī)生診療費(fèi)：指被保險(xiǎn)人門急診期間發(fā)生的主診醫(yī)生或會(huì)診醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)。
（2）治療費(fèi)：指門急診發(fā)生的以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的合理的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，具體以就診醫(yī)院的費(fèi)用項(xiàng)目劃分為準(zhǔn)。
本項(xiàng)責(zé)任不包含如下費(fèi)用：物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法（釋義同7.10）費(fèi)用。
（3）檢查檢驗(yàn)費(fèi)：指門急診發(fā)生的以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)等。
（4）藥品費(fèi)：被保險(xiǎn)人每次門急診發(fā)生的，合理且必要的由醫(yī)生開具的具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。藥品費(fèi)中不包含中草藥費(fèi)用。
（5）救護(hù)車使用費(fèi)：指為搶救生命由急救中心派出的救護(hù)車運(yùn)送被保險(xiǎn)人至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，救護(hù)車的使用僅限于同一城市中的醫(yī)療轉(zhuǎn)送。
7.18 惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用
包括床位費(fèi)、加床費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、膳食費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)。各項(xiàng)費(fèi)用釋義同“7.8 住院醫(yī)療費(fèi)用”。
7.19 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
本主險(xiǎn)合同所稱的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。
7.20 既往癥
指在本主險(xiǎn)合同生效之前罹患的被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。通常有以下情況：
1、本主險(xiǎn)合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷；
2、本主險(xiǎn)合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；
3、本主險(xiǎn)合同生效前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉。
7.21 遺傳性疾病
指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
7.22 先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）確定。
7.23 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
7.24 《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）
指世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類方法，它根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，用一種系統(tǒng)有序的組合編碼的方法對(duì)疾病進(jìn)行分類。目前世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》，（ICD-10）是該分類第10次修訂本的的簡(jiǎn)稱。
7.25 醉酒
指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。
7.26 毒品
指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
7.27 潛水
指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫(kù)、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動(dòng)。
7.28 攀巖
指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動(dòng)。
7.29 探險(xiǎn)
指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動(dòng)。
7.30 武術(shù)比賽
指兩人或兩人以上對(duì)抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及使用器械的對(duì)抗性比賽。
7.31 特技表演
指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等表演。
7.32 職業(yè)病
指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。職業(yè)病的認(rèn)定需遵循《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》中的相關(guān)規(guī)定及鑒定程序。
7.33 醫(yī)療事故
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。
7.34 酒后駕駛
指經(jīng)檢測(cè)或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
7.35 無(wú)合法有效駕駛證駕駛 指下列情形之一：
1、沒有取得駕駛資格；
2、駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；
3、持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛；
4、持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時(shí)，無(wú)教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車。
7.36 無(wú)有效行駛證
指下列情形之一：
1、未取得行駛證；
2、機(jī)動(dòng)車被依法注銷登記的；
3、未依法按時(shí)進(jìn)行或通過機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)。
7.37 機(jī)動(dòng)車
指以動(dòng)力裝置驅(qū)動(dòng)或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。
7.38 保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日
指保險(xiǎn)合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根據(jù)交費(fèi)方式確定）的對(duì)應(yīng)日。如果當(dāng)月無(wú)對(duì)應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對(duì)應(yīng)日。
7.39 現(xiàn)金價(jià)值
現(xiàn)金價(jià)值的計(jì)算分兩種情況：
（1）首次投?；蛟谏弦槐ｋU(xiǎn)期間屆滿60日后重新投保的：
如果保險(xiǎn)經(jīng)過天數(shù)≤30天，現(xiàn)金價(jià)值=已交保險(xiǎn)費(fèi)×（1-35%）；
如果保險(xiǎn)經(jīng)過天數(shù)＞30天，現(xiàn)金價(jià)值=已交保險(xiǎn)費(fèi)×（1-35%）×[1－(保險(xiǎn)經(jīng)過天數(shù)-30) / （本合同生效日至保險(xiǎn)費(fèi)交至日的天數(shù)-30）]，經(jīng)過天數(shù)不足1天的按1天計(jì)算。
（2）上一保險(xiǎn)期間屆滿60日內(nèi)重新投保的：
現(xiàn)金價(jià)值=已交保險(xiǎn)費(fèi)×（1-35%）×（1－保險(xiǎn)經(jīng)過天數(shù)/ 本合同生效日至保險(xiǎn)費(fèi)交至日的天數(shù)），經(jīng)過天數(shù)不足1天的按1天計(jì)算。
附表：
平安e生保（2017）醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃表
單位：人民幣元
| 保障計(jì)劃 | 計(jì)劃A | 計(jì)劃B | 計(jì)劃C | 計(jì)劃D | |
| 年度保險(xiǎn)金賠付限額 | 一般醫(yī)療保險(xiǎn)金 | 20萬(wàn) | 50萬(wàn) | 100萬(wàn) | 300萬(wàn) |
| 惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金 | 20萬(wàn) | 50萬(wàn) | 100萬(wàn) | 300萬(wàn) | |
| 年免賠額 | 1萬(wàn) | ||||
| 賠付比例 | 100%賠付 | ||||
| （如被保險(xiǎn)人以有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的身份參保，但就診時(shí)未使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的，則賠付比例為60%） | |||||
| 保障項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金賠付限額 | ||||
| 一般醫(yī)療保險(xiǎn)金 | 住院醫(yī)療費(fèi)用 | 同年度保險(xiǎn)金賠付限額 | |||
| 指定門診醫(yī)療費(fèi)用 | |||||
| 住院前后門診急診費(fèi)用 | |||||
| 惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金 | 惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用 | 同年度保險(xiǎn)金賠付限額 | |||
| 惡性腫瘤特殊門診醫(yī)療費(fèi)用 | |||||
| 惡性腫瘤住院前后門診急診費(fèi)用 | |||||