山東民生保怎么理賠？
星球君 · 一年前1050 人看過
除了產品好不好之外，理賠方不方便也是大家關心的。
星球君這篇給大家梳理梳理“山東民生保”的理賠流程、注意事項等等。
萬一要用到，也不至于手忙腳亂。
醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用理賠流程
申請方式：
1、線上申請：關注山東省民生綜合保險微信公眾號，依次點擊菜單欄【個人中心】>【民生保】>【理賠服務】，根據(jù)提示，拍照上傳理賠材料。
2、線下申請：參保人將理賠相關材料郵寄至上海市青浦區(qū)外青松公路5800號7號樓理賠服務中心(收) 電話021-6057 0199。
理賠材料：
1、理賠申請書 （線下申請需要填寫，下載位置：“山東省民生綜合保險”公眾號菜單欄>個人中心>民生保>理賠服務）；
2、被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件、關系證明）；
3、住院病案（包括所有檢查報告）、門（急）診病歷、藥品處方；
4、醫(yī)療費用原始憑證、費用清單、基本醫(yī)療保險結算單、大病（互助）保險結算單（若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結算分割單原件）；
5、受益人銀行信息：包括開戶行、戶名、賬號；
6、保險公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其他材料。
特定高額藥品理賠流程
被保險人從指定?？漆t(yī)生處開具特定高額藥品處方后，申請理賠報銷的方式如下：
申請方式：
1、線上申請：關注“山東省民生綜合保險”微信公眾號，依次點擊菜單欄【個人中心】>【民生?！?gt;【理賠服務】，上傳理賠材料。
線下申請：參保人將理賠相關材料郵寄至上海市青浦區(qū)外青松公路5800號7號樓理賠服務中心(收) 電話021-6057 0199。
理賠材料：
1、理賠申請書 (線下申請需要填寫，下載位置：“山東省民生綜合保險”公眾號菜單欄>個人中心>民生保>理賠服務）；
2、被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件、關系證明）；
3、門（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明；（住院病案包括所有檢查報告；首次申請需提供初次確診罹患相關疾病的病史材料）
4、病理診斷報告；
5、藥品處方；
6、藥品發(fā)票、費用清單；
7、受益人銀行賬戶；
8、保險公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其他材料。
重要提示
1、若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明；
2、若被保險人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學死亡證明、受益人身份證明及關系證明。
注意事項
1、理賠時效。保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料后，將在15日內做出核定；情形復雜的，在30日內（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關證明和資料的期間不計算在內）作出核定。
2、對性質明確、屬于保險責任范圍內的事件，在10個工作日內履行給付保險金義務，通過銀行轉賬方式將賠款劃入受益人指定銀行賬戶；
3、對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
4、醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用保險金：當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構。
5、特定高額費用保險金：保險公司指定定點醫(yī)院和指定藥店，詳見《山東民生保健康服務手冊》。
指定?？漆t(yī)生
指同時滿足以下四項資格條件的醫(yī)生：
1、具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；
2、具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登記注冊；
3、具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》
4、在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。
指定藥店
山東民生保特定高額藥品費用約定的藥店，如下圖：
特別約定
1、被保險人的健康狀況約定：
醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用保險金既往癥約定：被保險人在保單生效前患有下述5類重大既往癥中的1種或幾種，并因該疾病或其并發(fā)癥導致在保險期間內發(fā)生的相關醫(yī)療費用，本產品不予賠付；但其他符合本保險產品方案約定的保障范圍內的住院及門診特殊病種醫(yī)療費用，仍可申請理賠。
新特藥費用保險金既往癥約定：參保人在保單生效前已確診《山東民生保特藥清單》中的限用約定疾?。ň唧w疾病認定以臨床診斷為準）以及下述5類重大既往癥中的1種或幾種，并因此導致的在保險期間內發(fā)生的特殊指定藥品費用，本產品不予賠付；但其他符合《山東民生保特藥清單》保障范圍內的特定藥品費用，仍可申請理賠。
5類重大既往癥包含：
① 腫瘤：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；
② 肝腎疾病：腎功能不全；肝硬化、肝功能不全；
③ 心腦血管、糖脂代謝疾?。?/strong>缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓病(III期)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；
④ 肺部疾?。?/strong>慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；
⑤ 其他疾?。?/strong>系統(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結腸炎。
2、使用社會醫(yī)療保險的約定
參保人享受當?shù)蒯t(yī)保待遇，但因個人原因未使用所屬基本醫(yī)療保險報銷的，本產品不承擔相應的保險責任。
3、異地報銷的約定
已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的，在市外醫(yī)療機構（僅限中國大陸境內的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院）就醫(yī)，在進行醫(yī)保結算后可正常申請理賠；未經備案轉往市外定點醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用（保障責任一）、在進行醫(yī)保結算后報銷比例為50%；在非社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院所產生的醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用（保障責任一）不予報銷。
附表：山東民生保特藥目錄
注：為更好的向被保險人提供保障，最大限度保障被保險人的權益，我們將結合山東省省級單位職工基本醫(yī)療保險及山東所屬各地市市基本醫(yī)療保險、大病保險藥品目錄調整等情況，不定期對《山東民生保特藥清單》進行調整，并在“山東省民生綜合保險”微信公眾號以及其他銷售渠道上進行公示。”
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