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什么是既往癥?我真的不懂?

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大擇 · 一年前1372 人看過


“既往癥不賠”,相信很多人都聽說過。


但什么是既往癥?

為什么既往癥不能賠?

生過病就不能再買保險了嗎?


很多人對此卻是蒙查查的。

今天咱們就通過一個重疾險拒賠案件,來聊聊“既往癥”這個話題。


 1 

真實案例故事:得了甲狀腺癌,卻被拒保


2018年2月,山東的王先生買了某款網(wǎng)紅重疾險,等到要理賠時,卻遇到了麻煩。
2019年1月,王先生去醫(yī)院檢查,確診甲狀腺惡性腫瘤疾?。ㄋ追Q“甲癌”)。
王先生便申請理賠20萬元重疾保險金,卻等到拒賠的回復,并退還保費。

而拒賠原因是:被保人未履行如實告知義務。



來源:dbbqb.com



明明王先生確診重疾,為啥會被拒賠?


原來,保險公司在調(diào)查中發(fā)現(xiàn):投保前一天,王先生就做了體檢,顯示他患有甲狀腺結(jié)節(jié) ,考慮高風險,建議他進一步檢查。


而在體檢后第二天,王先生的妻子作為業(yè)務員,就為王先生辦理投保手續(xù)。不過,王先生投保時卻沒有告知自己患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”情況(屬健康告知的內(nèi)容)。


甲狀腺結(jié)節(jié)未告知,卻因甲狀腺癌出險,相關度那么高,難免有帶病投保的嫌疑。由于雙方協(xié)商未果,便訴諸法院。


最終法院判決:由于王先生未如實告知甲狀腺異常情況(既往癥),保險公司無須賠償,但要退還保費。

整個案件看下來,焦點就出在未如實告知既往癥上,由此導致既往癥免責。


問題來了:什么叫既往癥呢?


既往癥,通俗來說,就是以前患過的疾病。


在保險里,既往癥又是如何界定的呢?


保險條款是這么說的:



(圖源某醫(yī)療險條款)


這三種情況可以簡單理解成:







需要注意的是,急性且短期內(nèi)可完全治愈的疾病,一般不屬于既往癥,比如投保前普通的感冒、發(fā)燒、急性腸胃炎等。


從上面的解讀中,也不難發(fā)現(xiàn),保險公司對于既往癥的認定,與疾病的嚴重程度無關,只與是否完全治愈有關。

既往癥免責,指的是被保人因既往癥導致的醫(yī)療費用,保險公司不承擔賠付責任。


 2 

為啥既往癥不賠?


要知道,保險公司一般保的都是不確定的損失。


而既往癥并不是未知的風險,屬于確定的風險,不具有偶然性,所以保險公司對此會非常謹慎。


針對既往癥,健康險在健康告知、等待期上會有所限制。


這些措施不僅是保險公司控制自己的風險,也是對其他投保人的一種負責任,讓大家交的錢不會因隨意理賠而白白損失掉。


以醫(yī)療險為例:


  • 健康告知:明確強調(diào)目前或曾經(jīng)有某些疾病、癥狀或健康結(jié)果異常,不能直接投保。
    但我們可以通過智能核保人工核保,保險公司會對此進行評估,一般會給出五種結(jié)論:標體承保、延期承保、加費承保、除外承保、拒保。

  • 等待期:等待期(30-90天)內(nèi),確診疾病出險住院,不賠(意外住院沒有等待期)。


看到這,可能有人會苦惱了,是不是有過既往癥,以后生病了,保險都不賠了呢?


NoNoNo~不是所有的既往癥都不理賠的。


大擇整理了幾種常見既往癥可以理賠情況:




整個表看下來,無論哪種情況,如實告知健康狀況都很重要!


這是避免“既往癥”理賠糾紛的關鍵手段。


 3 

如何避免既往癥拒賠?


從上面的分析中,我們都能了解到既往癥范圍挺廣的。


作為普通消費者,咱們本身對于健康告知、核保這些專業(yè)東西知之甚少,不由會擔心:


我之前得過的小毛病,會不會導致以后保險的拒賠呢?


其實,大家不必太過擔憂,做好這幾步,能有效避免“既往癥”引起理賠糾紛。


(1)盡量在自己身體倍兒棒的時配上保險

(2)投保時,要“擦亮眼”認真查看保險條款


尤其是保障責任、健康告知、責任免除等。


(3)投保時,認真如實做好健康告知。


我們進行健康告知時,要做到“有問必答,不問不答”。


即保險公司問到啥,我們才答啥。


健康告知沒有問到,自然也無需回答。



(圖源某醫(yī)療險健康告知)




注意:在回答既往癥等健康問題時,咱們一定要以正規(guī)機構(gòu)的就診記錄和體檢報告為準。


(4)優(yōu)選支持智能核保、對既往癥友好的健康險

(5)必要時尋求專業(yè)人士的幫助


保險是個很專業(yè)的東西,光一個“既往癥”就這么復雜。


造成理賠糾紛的原因其實有很多,如果有專業(yè)的人士在理賠的時候予以協(xié)助,成功獲得理賠的幾率也會提高很多。


說到這里,我就得自夸幾句。


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