智慧保 · 一年前4152 人看過
不少用戶人生第一份商業(yè)險(xiǎn)保單,就是意外險(xiǎn)。出門旅游、假期出行、出國深造,都可以為自己購買一份意外險(xiǎn)兜底。
意外險(xiǎn),占據(jù)著人身險(xiǎn)領(lǐng)域的一席之地,因?yàn)榈捅YM(fèi)、高保額、限制少等優(yōu)勢(shì)被用戶所青睞。
不過投保意外險(xiǎn)后,并非發(fā)生任何意外都可以申請(qǐng)理賠的。
如果發(fā)生的事故在意外險(xiǎn)不理賠范圍,會(huì)被直接拒賠。那么,哪些情況索賠會(huì)被拒絕呢?
一、什么是意外險(xiǎn)
意外險(xiǎn),指被保人發(fā)生合同約定的意外情況,保險(xiǎn)公司可以按照約定賠付意外身故、意外傷殘保險(xiǎn)金,或者報(bào)銷被保人合理且必要的意外醫(yī)療費(fèi)用的一類保險(xiǎn)。
圖片來源:慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)
意外險(xiǎn)屬于人身險(xiǎn),是四大基礎(chǔ)險(xiǎn)種之一。意外險(xiǎn)中的“意外”需要符合外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的四大特點(diǎn)。
意外險(xiǎn)按照保障期限可以分為一年期意外險(xiǎn)和長期意外險(xiǎn),按照保障責(zé)任可以劃為純意外傷害保險(xiǎn)和綜合意外險(xiǎn)。市面上的意外險(xiǎn)以短期意外險(xiǎn)和綜合意外險(xiǎn)為主。
用戶投保意外險(xiǎn)產(chǎn)品之后,如果遭遇意外導(dǎo)致身故或傷殘,可以申請(qǐng)保險(xiǎn)金,如果產(chǎn)品含有意外醫(yī)療責(zé)任,還可以報(bào)銷意外醫(yī)療費(fèi)用。
二、意外險(xiǎn)不理賠范圍大揭秘
用戶購買保險(xiǎn)產(chǎn)品,就是希望沒事圖個(gè)安心,有事可以理賠。但是實(shí)際生活中,意外險(xiǎn)理賠可能會(huì)產(chǎn)生糾紛。用戶投保意外險(xiǎn)產(chǎn)品之后,如果屬于下面幾類情況,保險(xiǎn)公司不予賠付。
圖片來源:慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)
1、不屬保障責(zé)任
每款保險(xiǎn)產(chǎn)品都需要用戶與保險(xiǎn)公司簽訂合同,保險(xiǎn)公司將其可以保障的責(zé)任白紙黑字寫進(jìn)保單合同,受到法律保護(hù)。
如果被保人的情況不屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任,那么保險(xiǎn)公司不賠付。
舉個(gè)例子,用戶投保的是意外險(xiǎn),但是卻因?yàn)榧膊≡驅(qū)е律砉?,那么保司不予賠付。
2、產(chǎn)品未生效
互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)技術(shù)的進(jìn)步,促使網(wǎng)上投保越發(fā)便捷。但是細(xì)心的用戶可能會(huì)發(fā)現(xiàn),線上投保的意外險(xiǎn)有了“生效期”。
以慧擇小蜜蜂2號(hào)超越版為例,該款保險(xiǎn)投保須知中明確列明:產(chǎn)品最早生效期為生成保單后的第三日零時(shí)。
圖片來源:慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)
也就是說,產(chǎn)品為生效之前被保人發(fā)生保險(xiǎn)事故,保司不賠付。例,用戶2021年11月8日購買小蜜蜂2號(hào)意外險(xiǎn),2021年11月9日不幸因?yàn)橐馔猱a(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)公司不予理賠。
3、意外醫(yī)療免賠額內(nèi)
用戶投保的綜合意外險(xiǎn),通常會(huì)對(duì)意外醫(yī)療做出限定,比如說限定賠付范圍、設(shè)置免賠額、設(shè)置賠付比例等。如果一款產(chǎn)品有200元的意外醫(yī)療免賠額,被保人產(chǎn)生的意外醫(yī)療僅為150元,那么這150元也是不可以報(bào)銷的。
4、屬免責(zé)情況
每款保險(xiǎn)產(chǎn)品均有免責(zé)條款,意外險(xiǎn)也不例外。如果被保人發(fā)生的事故屬于意外險(xiǎn)的免責(zé)條款中的情況,保險(xiǎn)公司也不予理賠。
下圖是某款保險(xiǎn)產(chǎn)品的“責(zé)任免除”條款:
圖片來源:慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)
若被保人投保該款意外險(xiǎn)產(chǎn)品之后,感覺身體不適沒有看醫(yī)生就去藥店買了藥品服用,不幸導(dǎo)致殘疾,保險(xiǎn)公司也會(huì)拒賠。因?yàn)檫@種情況屬于該保險(xiǎn)責(zé)任免除中的第六條“未遵醫(yī)囑,私自服用藥物”。
三、常見拒賠事故介紹及剖析
日常生活中有些情況看起來挺意外的,但是卻被保司拒賠,這些情況要警惕。下面列舉5大常見拒賠情況并且剖析原因:
1、猝死
如今因?yàn)榘疽埂⒉涣甲飨⒌仍蜮赖男侣剷r(shí)有出現(xiàn),但是大部分保司對(duì)猝死是拒賠的。
世界衛(wèi)生組織(WTO)對(duì)猝死定義:平時(shí)身體健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短時(shí)間內(nèi),因自身疾病而突然發(fā)生的死亡。
可以看出,“猝死”本質(zhì)是“自身疾病”導(dǎo)致的,并不符合意外險(xiǎn)“非疾病”的四大條件之一,所以保險(xiǎn)公司有理由拒賠。
2、中暑身故
夏季天氣炎熱,因中暑不幸去世導(dǎo)致意外險(xiǎn)理賠糾紛的情況也比較常見。所謂的中暑,是指人體在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能紊亂等原因?qū)е碌囊环N急性疾病。
可以看出,中暑也是一種“病”,所以如非保險(xiǎn)產(chǎn)品特別注明,否則的話也會(huì)被拒賠。
3、個(gè)體食物中毒
群體性的食物中毒,的確符合意外險(xiǎn)“非本意的、外來的、突發(fā)的、非疾病”的四要素,但是如果是個(gè)體食物中毒的話,可能與個(gè)人的體質(zhì)有關(guān)系。
故而,若是個(gè)體食物中毒,保司也會(huì)拒賠。
4、妊娠意外
妊娠是婦女一個(gè)特殊的人生階段,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的系數(shù)較一般人高,為了避免糾紛、保險(xiǎn)公司通常會(huì)將妊娠導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用或身故傷殘列入免責(zé)條款。
5、高危風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)意外
跳傘、攀巖、潛水、蹦極都是風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高的高危運(yùn)動(dòng),通常情況下大部分意外險(xiǎn)會(huì)將這些高危運(yùn)動(dòng)列入免責(zé)條款,如果被保人因?yàn)楦呶_\(yùn)動(dòng)導(dǎo)致事故,保險(xiǎn)公司也不會(huì)賠付。
寫在最后
意外險(xiǎn)不理賠范圍主要集中為不屬于保險(xiǎn)責(zé)任、產(chǎn)品未生效、事故屬于免責(zé)條款以及不符合意外險(xiǎn)對(duì)“意外”定義的四大要素等,為了避免理賠糾紛,建議仔細(xì)查看保險(xiǎn)條款。
猝死、中暑身故、個(gè)體食物中毒、高危風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)意外等都是常見的拒賠情況,建議用戶警惕。
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