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被拒賠了?別急著罵保險(xiǎn)公司!

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慧擇小馬老師 · 一年前1469 人看過


小馬老師偶爾能聽到這樣一些聲音:


“保險(xiǎn)公司總找理由拒賠,別花那冤枉錢?!?/span>


“看新聞沒,又有人被保險(xiǎn)公司拒賠了。”


不明真相的群眾,聽到就信以為真了。


其實(shí)保險(xiǎn)公司賠不賠是按規(guī)矩辦事。


“拒賠、不賠”只是其中的一小部分。


今天小馬老師就帶大家看一看被拒賠的那些事兒。



拒賠情況1:不在保障范圍


2017年,黃先生購買了一份百萬醫(yī)療險(xiǎn),2018年生病住院,住院期間都是在特需病房。

出院后,黃先生找保險(xiǎn)公司理賠,遭遇了拒賠。

保險(xiǎn)公司拒賠的理由是:入住特需病房的費(fèi)用并不在保障范圍。


看到這個(gè)故事,我的第一反應(yīng)是,估計(jì)又沒關(guān)注保障內(nèi)容。


我們都知道醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷的住院費(fèi)用,是指住院發(fā)生的必須且合理的醫(yī)療費(fèi)用。


而這個(gè)費(fèi)用有哪些不保,條款里都說得清清楚楚。


其中,特需病房的費(fèi)用就不能報(bào)銷。


圖片來源:某百萬醫(yī)療險(xiǎn)截圖)


如果黃先生沒有入住特需病房,而是遵照合同約定就醫(yī)。


那除了1萬的免賠額,大部分費(fèi)用是可以報(bào)銷的。


奈何偏偏選了不在保障范圍的特需病房,把報(bào)銷的路給堵了。


這個(gè)事情也提醒我們,買保險(xiǎn),保什么,不保什么,咱們一定要看清條款。



拒賠情況2:未達(dá)理賠條件


2018年,程先生購買了一份保身故和傷殘的意外險(xiǎn)。

2019年因工發(fā)生意外,額頭受傷住院。

事后向保險(xiǎn)公司申請理賠,但被拒賠了。

保險(xiǎn)公司的理由是:雖滿足意外導(dǎo)致的受傷,但并沒有達(dá)到傷殘賠付的標(biāo)準(zhǔn)。


程先生買的意外險(xiǎn)只保意外身故傷殘


雖然這次是因?yàn)橐馔舛軅?,但程先生依然被拒賠了。


——因?yàn)閭锰p,沒達(dá)到傷殘標(biāo)準(zhǔn)。


所以,要想成功理賠,不僅需要在保障范圍內(nèi),還需要達(dá)到理賠條件。


(這里插一句:各位買意外險(xiǎn),注意選帶意外醫(yī)療責(zé)任的。)


同樣容易引起誤會的理賠條件,還有重疾險(xiǎn)的“確診即賠”。


實(shí)際上不同重疾,賠付的條件有所不同。


”確診即賠“只是其中一種。


一般把重疾的理賠條件分為三種情況:確診即賠達(dá)到約定狀態(tài)才賠實(shí)施約定手術(shù)才賠。



詳細(xì)的說明,在保險(xiǎn)合同的“重大疾病列表”可以找到。


比如對重大器官移植的描述為:


因相應(yīng)器官功能衰竭,已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù),才能進(jìn)行理賠。


總之,下次要是還有人說重疾險(xiǎn)確診就賠,可要小心了。



投保前未如實(shí)告知,拒賠


2016年,陳先生為愛人李女士投保一份重疾險(xiǎn)。

2019年,李女士在醫(yī)院查出甲狀腺癌。

但是在向保險(xiǎn)公司申請賠償時(shí),被拒賠了。

保險(xiǎn)公司在做理賠調(diào)查的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)客戶之前體檢就已經(jīng)檢查出甲狀腺結(jié)節(jié),但是投保并未如實(shí)告知,因此拒賠。


保險(xiǎn)合同有個(gè)基本原則叫: 最大誠信原則。


就是保險(xiǎn)公司和投保人要把一些重要的情況都老老實(shí)實(shí)地交代清楚。


有的朋友心懷僥幸,想鉆”2年不可抗辯權(quán)“的空子。


(圖片來源:dbbqb)


以為只要熬過2年,即使是帶病投保,出險(xiǎn)也能賠。


小馬老師勸大家別這么想,因?yàn)椤侗kU(xiǎn)法》已經(jīng)給了答案:


投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的,保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。


如果故意隱瞞,保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠,甚至還可以不退保費(fèi)。



小馬結(jié)語


以后再看到一些理賠的新聞,大家可以理性看待。


畢竟一款保險(xiǎn)產(chǎn)品,保障內(nèi)容都是寫進(jìn)合同的。


保險(xiǎn)公司是按合同和流程辦事,不能輕易拒賠。


從各保司公布的理賠數(shù)據(jù)來看,理賠的獲賠率都在95%以上:



被拒賠的,大多是上面說的幾種情況。


而要避免這些情況,最好的做法就是:投保前一定要注意保障內(nèi)容,并如實(shí)告知。




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