慧擇小馬老師 · 一年前4087 人看過(guò)
01
對(duì)于保險(xiǎn),普通人都有這樣的誤解:
買(mǎi)的時(shí)候說(shuō)得好好的,什么“確診就賠”,
等真到了理賠的時(shí)候,保險(xiǎn)公司就都喜歡摳字眼,這也不賠那也不賠的。
來(lái)源:Pexels
其實(shí),保險(xiǎn)什么能賠、什么不賠,早就白紙黑字寫(xiě)進(jìn)了合同,
消費(fèi)者按照條款來(lái)理賠,保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)條款來(lái)拒賠,這對(duì)雙方都很公平。
只有雙方都認(rèn)真摳字眼,出現(xiàn)理賠糾紛時(shí),才能很好地定紛止?fàn)帯?/span>
接下來(lái),我們也來(lái)分享個(gè)與保險(xiǎn)公司摳字眼,最終順利獲賠的案例。
02
投保、出險(xiǎn)
2018年1月28日,河南的李先生(化名)通過(guò)慧擇網(wǎng)投保了一份多次賠付的重疾險(xiǎn)。
31歲的李先生,選擇了繳費(fèi)時(shí)間30年,基本保額30萬(wàn)的哆X保,年交保費(fèi)5000多。
李先生早年在外打拼,開(kāi)了一家賓館和機(jī)電工程公司,家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可,
因此每年5000多的保費(fèi)不算太大負(fù)擔(dān)。
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31歲的年紀(jì),本該是上有老、下有小,一家人其樂(lè)融融的階段,
沒(méi)曾想被一次意外,打破了家庭長(zhǎng)久以來(lái)的寧?kù)o。
2020年06月29日,
李先生在工作時(shí)不慎從高處墜落,頭部胸部著地。
這一摔,也直接導(dǎo)致了李先生顱腦開(kāi)放性損傷,伴隨肋骨、骨盆等全身多處骨折。
出事之后,李先生被火速送往人民醫(yī)院。
在ICU、腦科中心、麻醉等多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診及討論后,
醫(yī)生確定了手術(shù)方案,并為李先生實(shí)施了全麻開(kāi)顱手術(shù)。
經(jīng)過(guò)好幾個(gè)小時(shí)的等待,手術(shù)室的大門(mén)也終于打開(kāi),
醫(yī)生告訴李先生的妻子張女士(化名),顱腦損傷情況非同小可,雖然手術(shù)過(guò)程很順利,但患者目前還處于昏迷狀態(tài),能不能清醒以及何時(shí)清醒目前還不能確定。
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手術(shù)之后,李先生也被送到ICU繼續(xù)治療。
妻子張女士從沒(méi)想過(guò),
自家生意好不容易撐過(guò)疫情,經(jīng)營(yíng)情況剛有點(diǎn)起色,丈夫竟遭此厄運(yùn),一頭扎進(jìn)了醫(yī)院。
望著病床上的渾身插滿管子的丈夫,根本憋不住翻涌而出的眼淚,只能趁著沒(méi)人的時(shí)候,快步走進(jìn)衛(wèi)生間,偷偷小聲啜泣。
03
昏迷分級(jí)
在丈夫剛出事不久,張女士就聯(lián)系了慧擇協(xié)助理賠團(tuán)隊(duì),咨詢(xún)理賠事項(xiàng)。
理賠老師告訴張女士,李先生目前處于深度昏迷,只要格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)結(jié)果為 5 分或 5 分以下,且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)或其它生命維持系統(tǒng) 96 小時(shí)以上,就能獲得理賠。
這里也解釋一下,GCS評(píng)分又稱(chēng)格拉斯哥昏迷評(píng)分,是醫(yī)學(xué)上評(píng)估患者昏迷程度的方法。
在評(píng)分時(shí),GCS評(píng)分會(huì)評(píng)估三個(gè)部分:睜眼反應(yīng)(E)、語(yǔ)言反應(yīng)(V)以及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M),三部分的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。
在GCS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中,分值越高,代表意識(shí)狀態(tài)越好,越低則代表意識(shí)障礙越重。
如果得分在14分以上,則屬于正常狀態(tài),7分以下為昏迷,得分為3分,則代表腦死亡或預(yù)后效果極差。
李先生入院時(shí)的GCS評(píng)分結(jié)果為4+T,且使用呼吸機(jī)超過(guò)了96小時(shí)。
在確認(rèn)符合理賠條件后,張女士很快便收集了醫(yī)院方面的檢查報(bào)告、病歷報(bào)告、診斷書(shū)等材料,郵寄給了保險(xiǎn)公司。
沒(méi)想到,等來(lái)的卻是拒賠的消息。
04
拒賠
在收到張女士寄送的材料之后,保司發(fā)現(xiàn)材料中缺少了GCS的詳細(xì)評(píng)分表,并表示如果沒(méi)有評(píng)分表,就達(dá)不到重疾賠付標(biāo)準(zhǔn),理賠無(wú)法受理。
而之所以沒(méi)有GCS評(píng)分表,是因?yàn)獒t(yī)院并不提供該表給患者,而是作為歸檔材料由醫(yī)院保存。
在得知這一情況之后,
慧擇協(xié)助理賠團(tuán)隊(duì)將張女士的情況如實(shí)反饋給保險(xiǎn)公司,并建議保司直接發(fā)調(diào)查,從醫(yī)院方面核實(shí)患者GCS的各項(xiàng)評(píng)分。
調(diào)查結(jié)束,保險(xiǎn)公司雖然確認(rèn)了患者GCS評(píng)分為 4+T ,但卻認(rèn)為“T”只是代表因“氣管插管或切開(kāi)而無(wú)法正常發(fā)聲”,而不是因意識(shí)障礙不能發(fā)聲,因此李先生的實(shí)際情況不一定在 5 分或 5 分以下,直接拒賠了。
了解到這一情況后,慧擇協(xié)助理賠團(tuán)隊(duì)也在接下來(lái)的幾天內(nèi)與保險(xiǎn)公司反復(fù)交涉。
在交涉過(guò)程中,理賠團(tuán)隊(duì)提出了3個(gè)強(qiáng)有力的觀點(diǎn):
1、在患者的GCS評(píng)分表中,患者的評(píng)分結(jié)果是4+T,同樣不代表就是5分以上。保險(xiǎn)公司如果認(rèn)為在5分以上,則需要拿出證據(jù)。
2、主治醫(yī)生在評(píng)估患者病情時(shí),同樣認(rèn)為患者GCS評(píng)分不超過(guò)5分,建議保司再發(fā)調(diào)查進(jìn)行確認(rèn)。
3、患者家屬在最初提交理賠申請(qǐng)時(shí),保司未對(duì)“4+T”的結(jié)論有爭(zhēng)議,如今卻以該點(diǎn)作為拒賠理由,家屬會(huì)認(rèn)為保險(xiǎn)公司故意刁難,在理由不充分的情況下,拒賠會(huì)有嚴(yán)重的客訴及輿情風(fēng)險(xiǎn)。
哆X保中關(guān)于深度昏迷的賠付標(biāo)準(zhǔn)
在理賠團(tuán)隊(duì)多位同事的努力下,保險(xiǎn)公司終于表示“案件將正常賠付?!?/span>
9月16日,張女士收到了保險(xiǎn)公司30萬(wàn)元理賠款。
由于ICU費(fèi)用高昂,短短兩個(gè)多月,李先生的花費(fèi)已超 30 萬(wàn)元,
所幸的是,由于哆X保重疾險(xiǎn)還附加了一份醫(yī)療保險(xiǎn),超出30萬(wàn)的部分也能獲得理賠。
張女士知道,未來(lái)還有很長(zhǎng)的路要走,而慧擇,也會(huì)一直全程協(xié)助。
寫(xiě)在最后:
其實(shí)很多時(shí)候,保險(xiǎn)公司都會(huì)根據(jù)合同條款來(lái)“挑刺兒”,
但這種“挑刺兒”的好處也顯而易見(jiàn),
它不僅能把不符合規(guī)定的理賠情況剔除,維護(hù)理賠的公平性。
也能讓保險(xiǎn)惠及到真正有需要的人。
但有時(shí)候,保險(xiǎn)公司“挑刺兒”也會(huì)誤傷一部分消費(fèi)者,
比如上面的那位李先生,你能說(shuō)“4+T”就一定大于5嗎?
這其實(shí)就屬于保險(xiǎn)合同沒(méi)有明確約定的地方。
雙方根據(jù)現(xiàn)有的保險(xiǎn)合同“摳字眼”,才能解決眼前的爭(zhēng)議,更好地維護(hù)被保人的利益。
由于重疾險(xiǎn)在中國(guó)推行的時(shí)間并不久,保險(xiǎn)公司也是在摸索著前進(jìn),
像這樣極端的案例,我們當(dāng)然不希望用戶(hù)遇到。
但如果不幸遇到,慧擇協(xié)助理賠團(tuán)隊(duì)也會(huì)最大程度維護(hù)用戶(hù)利益。
對(duì)于普通消費(fèi)者來(lái)說(shuō),為了不讓保險(xiǎn)公司“挑刺兒”,
最好的辦法還是找一個(gè)靠譜投保渠道,并讓專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)咨詢(xún)顧問(wèn)提供服務(wù)。
只有這樣,你買(mǎi)的保險(xiǎn),才叫安心~
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