保險(xiǎn)拒賠情形最全盤點(diǎn)！看完這3種情形，輕松應(yīng)對拒賠！

保險(xiǎn)理賠時(shí)，大家都擔(dān)心遇到保司拒賠的情況。

今天我們就針對意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)這兩大類保險(xiǎn)，來和大家討論下保險(xiǎn)公司拒賠的3種情形。
         

• 什么是拒賠

• 常見的拒賠情形

• 保險(xiǎn)公司無法確定保險(xiǎn)責(zé)任的情形

• 拒賠理由較不充分的情形

1、常見的拒賠情形

（保險(xiǎn)公司有理有據(jù)的、拒的也比較干脆的情況）

“未如實(shí)告知”是保險(xiǎn)拒賠的高頻原因，同時(shí)也是法院審理人身保險(xiǎn)合同糾紛當(dāng)中較常見的爭議點(diǎn)。常見的有以下情形：

1.1 對“健康告知”的詢問內(nèi)容未“如實(shí)”回答：        

如果投保人在投保時(shí)，對于投保前的健康狀況，

比如患有某種疾病或者癥狀、體征、檢查結(jié)果的實(shí)際情形，在健康告知的詢問中沒有如實(shí)回答，         

那么在理賠的時(shí)候，如果上述情況被保險(xiǎn)公司知曉，那么最壞的結(jié)果就是保險(xiǎn)公司解除合同并且拒賠。

另外，還有些情況不屬于對被保人既往健康狀況的詢問，但是也會出現(xiàn)健康告知的詢問當(dāng)中。

主要是被保險(xiǎn)人既往投保情況和理賠情況。

比如：是否被其他保險(xiǎn)公司拒賠過；是否已經(jīng)在其他保險(xiǎn)公司投保同類保險(xiǎn)產(chǎn)品，并且總保額超過X萬。

如果未如實(shí)告知，也會被拒賠。

（圖片來源：pixabay）        

1.2 對“投保時(shí)職業(yè)”的選擇與實(shí)際職業(yè)不符：        

很多人身保險(xiǎn)對被保險(xiǎn)人的職業(yè)都有要求。

投保時(shí)，保險(xiǎn)公司會提供或展示一張職業(yè)類別表，投保人須選擇被保險(xiǎn)人的真實(shí)職業(yè)類別。

如果在發(fā)生保險(xiǎn)事故進(jìn)行理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)人的實(shí)際職業(yè)與投保時(shí)不符，如果真實(shí)的職業(yè)類別，超出了可以進(jìn)行投保的限制，就會以“未如實(shí)告知”的理由來拒賠。

以上未如實(shí)告知的情形被拒賠的原因是：

保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人在為被保險(xiǎn)人投保時(shí)，違反了最大誠信原則，通過不如實(shí)告知的手段，來使保險(xiǎn)公司承保了原本不愿承保的人群。

即被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)情形，不滿足保險(xiǎn)條款約定的賠付條件。

放在意健險(xiǎn)里面簡單點(diǎn)理解，就是發(fā)生的意外事故或者生的病沒夠上賠付條件。例如：

2.1 普通商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)         

假設(shè)，保險(xiǎn)條款中對看病的醫(yī)院進(jìn)行了限定，或者指定醫(yī)院，而實(shí)際就醫(yī)的醫(yī)院達(dá)不到條款約定的標(biāo)準(zhǔn)，或者非指定醫(yī)院。

那么除非是危及生命的緊急就醫(yī)情況，否則，保險(xiǎn)公司極大可能會拒賠。

2.2 重大疾病保險(xiǎn)         

假設(shè)，保險(xiǎn)條款中對某項(xiàng)重大疾病這樣規(guī)定：

“冠狀動脈搭橋術(shù)指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它 非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)?！?nbsp;

那么如果被保險(xiǎn)人得了冠心病之后，做了冠狀動脈支架植入術(shù)，而沒有進(jìn)行開胸手術(shù)的話，保險(xiǎn)公司也不會承擔(dān)賠付義務(wù)，因?yàn)闆]有達(dá)到條款當(dāng)中要求的賠付條件。

 （圖片來源：pixabay）        

2.3 人身意外醫(yī)療險(xiǎn)         

假設(shè)保險(xiǎn)條款規(guī)定了只有發(fā)生人身意外傷害事故，才符合保險(xiǎn)責(zé)任，并且對“意外傷害事故”做出了釋義，通常認(rèn)為是要符合外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病等四個(gè)特征。

但是如果被保險(xiǎn)人在走路時(shí)突發(fā)心肌梗死，即使既往沒有任何征兆，來的很突然，但是沒有外來致害物，同時(shí)心肌梗死又屬于自身疾病。

那么這種情況就不符合意外傷害事故的定義，如果申請意外險(xiǎn)的理賠，通常是會被拒賠的。

2.4 其他         

除了上述三個(gè)險(xiǎn)種舉的例子之外，還有很多常見的會被保險(xiǎn)公司拒賠的情形。

比如：出險(xiǎn)時(shí)間不在保單有效期內(nèi)、等待期內(nèi)出險(xiǎn)、團(tuán)體保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人不在名單內(nèi)、未達(dá)到傷殘賠付條件申請傷殘等等都屬于保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)責(zé)任不成立而拒賠的原因。

除外責(zé)任又稱責(zé)任免除，保險(xiǎn)人依照法律規(guī)定或合同約定，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，是對保險(xiǎn)責(zé)任的限制。

用通俗的語言來說，就是原本屬于保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)該賠的情形，被單獨(dú)羅列出來，而這部分保險(xiǎn)公司是不賠的。

除外責(zé)任可以分為四種類型：

①期間除外：         

指被保險(xiǎn)人在從事某種活動期間發(fā)生保險(xiǎn)事故的屬于除外責(zé)任。

比如普通的人身意外險(xiǎn)：在跳傘、漂流、蹦極等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動期間；

②原因除外：         

指某種原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人發(fā)生的保險(xiǎn)事故屬于除外責(zé)任；

比如：保險(xiǎn)法第四十三條規(guī)定：投保人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

再比如：飲酒駕駛發(fā)生的意外事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付義務(wù)。

再比如健康險(xiǎn)當(dāng)中的：遺傳性疾病、先天性畸形、變形，染色體異常。

③地點(diǎn)除外：         

規(guī)定被保險(xiǎn)人在某些地點(diǎn)發(fā)生的保險(xiǎn)事故屬于除外責(zé)任。

比如：建筑工人意外險(xiǎn)常規(guī)定：在建筑工地意外遭受的意外事故，屬于責(zé)任免除。

④損失項(xiàng)目除外：         

指規(guī)定某些損失項(xiàng)目屬于除外責(zé)任，比如一般的家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)當(dāng)中，都會對金銀首飾、票據(jù)證券、古玩字畫等除外。

健康險(xiǎn)的例子也比較多：比如大多數(shù)的普通醫(yī)療險(xiǎn)都把境外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入除外責(zé)任。

牙齒整形、美容、鑲牙、補(bǔ)牙等牙齒治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，也是醫(yī)療險(xiǎn)除外責(zé)任的?？汀?/p>

1、被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故

2、投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故

3、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度

4、投保人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的

5、因被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施導(dǎo)致其傷殘或者死亡

（圖片來源：pixabay）
       

2、保險(xiǎn)公司無法確定保險(xiǎn)責(zé)任的情形         

（保險(xiǎn)公司想拒不敢拒，想賠不敢賠）

這種情形下最常見的是：無法確定保險(xiǎn)責(zé)任。         

簡單來說，就是根據(jù)理賠申請人提供的理賠材料，沒法兒確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任成立或者不成立，沒法做出判斷。常見的情況如下：

理賠申請人拿著發(fā)票、檢查單等材料前來理賠，但是唯獨(dú)缺了病歷。

保險(xiǎn)公司通常的做法是：向理賠申請人短信通知，或者出具《補(bǔ)充材料通知書》，告知材料補(bǔ)齊了再來理賠，否則不予受理，或者是出具《不予受理通知書》。

即理賠申請人已經(jīng)按照保險(xiǎn)公司的要求提供了全部的理賠材料，但是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故本身情形復(fù)雜或者確定保險(xiǎn)事故的發(fā)生難度極高的。

比如在人身意外險(xiǎn)當(dāng)中發(fā)生了以下情形：一位70多歲的女性，稱不慎碰傷腰部，到醫(yī)院診斷為腰椎壓縮性骨折。

但是從醫(yī)學(xué)角度，老年女性是骨質(zhì)疏松好發(fā)人群，極易產(chǎn)生脆性骨折，典型的好發(fā)部分就是腰椎，而且常受到輕微外力就可發(fā)生骨折。

也就是說，被保險(xiǎn)人所述的碰傷腰部未必是發(fā)生骨折的根本原因。

但很多保險(xiǎn)公司處理此類案件都是比較棘手，無論是賠付還是拒賠都不敢輕易去決定。

有時(shí)可能會要求被保險(xiǎn)人去舉證外傷發(fā)生的證明，或者讓被保險(xiǎn)人去司法鑒定機(jī)構(gòu)做“損傷參與度鑒定”。

保險(xiǎn)公司在處理疑似保險(xiǎn)欺詐或者存在較高風(fēng)險(xiǎn)的案件，但未找到有力的拒賠證據(jù)時(shí)，也是比較糾結(jié)的。

比如遇到遲報(bào)案、短期內(nèi)密集投保、保單剛生效或者剛過等待期就立即出險(xiǎn)等情況，通常情況下會發(fā)起調(diào)查的。

但是如果未調(diào)查出有力的拒賠證據(jù)，又明知道存在高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，做任何理賠決定都是棘手的。

各家保險(xiǎn)公司針對此問題的處理原則和方式也不同，在這里就不再過多討論。

為什么以上情況保險(xiǎn)公司不會輕易拒賠呢？

因?yàn)?“無法判斷保險(xiǎn)責(zé)任是否成立”和“判斷保險(xiǎn)責(zé)任不成立”是兩回事。

因?yàn)槿绻碣r案件到了訴訟環(huán)節(jié)，本著誰主張誰舉證的原則，保險(xiǎn)責(zé)任是否成立，是要理賠申請人完成他的舉證義務(wù)的。

如果材料不齊全或者其他客觀原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)公司無法對保險(xiǎn)責(zé)任作出認(rèn)定，那么應(yīng)當(dāng)由理賠申請人的一方來承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。

也就是講，“無法判斷保險(xiǎn)責(zé)任是否成立”的鍋是被保險(xiǎn)人一方的。         

但是如果保險(xiǎn)公司在這種情況下出具了拒賠通知書，那么到了法院，保險(xiǎn)公司就得承擔(dān)舉證的義務(wù)，通過證據(jù)來支撐他的“拒賠理由”。

如果證據(jù)不足，那么保險(xiǎn)公司就得承擔(dān)舉證不能的義務(wù)，從而導(dǎo)致敗訴可能性增大。

所以也可以通過保險(xiǎn)公司敢不敢出《拒賠通知書》，來檢驗(yàn)保險(xiǎn)公司到底是真的有底氣拒賠，還是，只是一種試探。

（圖片來源：pixabay）        

3、拒賠理由較不充分

（保險(xiǎn)公司拒賠理由不合理）

如果上述三點(diǎn)，保險(xiǎn)公司的拒賠理由或者處理方式，有其充分合理或者較為充分合理的依據(jù)或者理由的話，

下面簡單再說兩個(gè)例子，是我們在工作中遇到的印象較深刻的案例。

1. 條款約定只能在二級或二級以上公立醫(yī)院就醫(yī)，但是由于情況緊急，被保險(xiǎn)人就近在一家民營?？漆t(yī)院醫(yī)治，并且當(dāng)天就做了手術(shù)產(chǎn)生較高費(fèi)用。

一般來說，及時(shí)保險(xiǎn)條款有這樣的約定，但是對于緊急就醫(yī)的費(fèi)用保險(xiǎn)公司一般都會支付。         

不過這種情況常出現(xiàn)的情況是，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用只是一些簡單的門診處理，之后很快轉(zhuǎn)到大醫(yī)院繼續(xù)治療。           

但是像這種特殊情況，保險(xiǎn)公司拒賠的可能性是比較大的。        

一般會主張?jiān)谶M(jìn)行初步的緊急處理后應(yīng)轉(zhuǎn)入二級或以上公立醫(yī)院進(jìn)行治療，而不是繼續(xù)在當(dāng)?shù)刂委煛?/span>        

2. 被保險(xiǎn)人投保了意外險(xiǎn)，發(fā)生的保險(xiǎn)事故為：蜱蟲叮咬后感染致死。

保險(xiǎn)公司以感染不是蜱蟲咬傷后必然發(fā)生的為由拒賠。

上面兩個(gè)例子都有一個(gè)共同點(diǎn)，就是索賠金額較大，而且拒賠理由較牽強(qiáng)或者至少是有所爭議的。

一般來說，同樣的事件，如果索賠金額不同，可能保險(xiǎn)公司處理的尺度也不同。

小額案件稍寬松，金額較大的會稍緊一些，但是大多也會在一個(gè)適度的范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司一點(diǎn)理由拿不出來就直接拒賠，那也不可能。

（圖片來源：pixabay）        

4、思考

保險(xiǎn)公司無法確定保險(xiǎn)責(zé)任的，如果保險(xiǎn)公司拒賠了，這種拒賠決定是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

所以我們先得區(qū)分保司是真拒賠還是一種試探。        

在一些爭議案件當(dāng)中，保險(xiǎn)公司先跟你談拒賠，其實(shí)是想?yún)f(xié)商部分賠償?shù)模纫浴熬苜r”的說法，來獲取協(xié)商的資本。

真拒賠就是給你出具拒賠通知書，客戶如果感覺拒賠理由不充分，被冤枉了，可以拿著拒賠通知書去訴訟的。

但是如果只是電話給你說說，那就未必，可以協(xié)商協(xié)商，如果協(xié)商結(jié)果可以賠一部分，能夠接受的話，也未嘗不可。

如果通過溝通協(xié)商了解到，他是真想拒賠，或者協(xié)商結(jié)果，咱接受不了，太少了。

這時(shí)候，也可以嘗試通過訴訟途徑來解決，直接找律師幫忙。

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