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詳解!新版重疾定義使用規(guī)范說了啥?對我們有啥影響?

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慧擇小馬老師 · 一年前17341 人看過


時隔13年,重疾險的標準疾病定義要變了。        


3月31日,保險行業(yè)協(xié)會發(fā)表了一篇文:在銀保監(jiān)會的指導(dǎo)下開始了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的修訂工作,現(xiàn)在是征求意見階段, 式文件預(yù)計今年發(fā)布施行。        


簡單來說,就是保險行業(yè)協(xié)會已經(jīng)初步完成了重疾險疾病理賠定義的修訂。但目前還處于征求意見階段,并未正式定稿實施。        


這一次修訂,原因大家也都能理解。時過境遷,疾病的發(fā)病率與13年前有了很大的不同,而且隨著醫(yī)學臨床診斷標準和醫(yī)療技術(shù)的變革,現(xiàn)在的重大疾病保險疾病定義有些內(nèi)容已經(jīng)不適應(yīng)當前的實際情況了。重新修訂重疾標準,可以進一步規(guī)范和促進保險行業(yè)健康發(fā)展。         

       

那么《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版》到底有哪些方面的變化?對咱們普通人又有什么影響呢?小馬老師帶你具體解讀。        


新規(guī)的6點主要變化,有利有弊                        

                   
01  

擴展保障范圍

新增3種必保重疾

首次引入“輕度疾病”


       

長期以來,國內(nèi)重疾險采用的都是2007年8月實施的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》,彼時版本對25種重疾的表述進行了統(tǒng)一和規(guī)范。        

 

這次《征求意見稿》將重疾分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類,在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上,新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾?。徊盒阅[瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥進行科學分級后,新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義。        

 

也就是將原有的25種必保重疾,改為28種必保重疾+3種必保輕癥,保障范圍有所擴展。        


3種新增重疾




                   
解讀:            


       

實際上,市場和保司的行動比政策快一步,現(xiàn)在市面上熱銷的重疾險基本都已經(jīng)包含了這3種重疾,例如守衛(wèi)者3號(點擊了解)鋼鐵戰(zhàn)士1號(點擊了解),以上3種疾病都在重疾責任范圍,名字分別為“慢性呼吸功能衰竭終末期肺病”、“嚴重克隆氏病“或”嚴重克隆病“、“嚴重潰瘍性結(jié)腸炎“。所以這點對于現(xiàn)有的重疾險來說變化不大。       


3種新增輕度疾病

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解讀:            


       

以往的重疾險對輕癥是沒有統(tǒng)一標準的,這次修訂意見稿首次將以上3種輕癥納入必保范圍。目前的重疾險中,其實也都包含了這3種輕癥,修訂之后只是起到進一步規(guī)范的作用。        

 

值得一提的是,目前有些優(yōu)秀的重疾險將輕度腦中風后遺癥納入到中癥賠付范圍內(nèi),比如守衛(wèi)者3號(點擊了解)、鋼鐵戰(zhàn)士1號(點擊了解),名稱為“中度腦中風后遺癥”,賠付條件一樣,但是相對來說,賠付比例更高,對消費者更有利。一旦新規(guī)落地,輕度腦中風后遺癥的賠付比例預(yù)計會有下調(diào)。        


       


                   
02

前6種重疾修訂 

重疾變得更“重”

       

01                        

惡性腫瘤


惡性腫瘤新舊版定義對比

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解讀:            


       

惡性腫瘤名稱修改為嚴重惡性腫瘤,定義修改,這就相當于把惡性腫瘤給進一步細分了。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌,不再屬于重度疾病范圍。        

       

并且新引入腫瘤形態(tài)學編碼ICD-0-3,明確原位癌、低度惡性腫瘤、潛在低度惡性腫瘤等,不再屬于重度疾病范圍。             

還有一點變化是減少除外,艾滋病期間所患惡性腫瘤,如果符合條件,也可以理賠。         

      


       

02                        

急性心肌梗死


心肌梗塞新舊版定義對比

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解讀:            

名稱修改為較重急性心肌梗死。舊版定義中沒有注明急性心梗的診斷標準,新定義中有注明且引用的是2018年歐洲心臟病學會發(fā)布的心梗通用診斷標準??梢钥吹?,新版定義更加權(quán)威和合理,對于早期做介入手術(shù)的患者更加友好。              

另外,賠付條件從原先的4條至少滿足3條,變更為按標準明確診斷后,6條滿足1條。         

       

因為引入標準和判斷條件增多,對理賠人員提出了更高的醫(yī)學專業(yè)知識要求。        

       


       

03                        

腦中風后遺癥


腦中風后遺癥新舊版定義對比

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解讀:                    


               

名稱修改為嚴重腦中風后遺癥。修訂意見稿中增加了影像學檢查證實的要求,但實際上該疾病臨床診斷也是參照影像學檢查結(jié)果,故該要求的增加沒有實際影響,這樣設(shè)置更有可操作性,有明確的標準可判斷。        


         


       

04                        

重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)


器官移植新舊版定義對比

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解讀:            


修訂意見稿增加了小腸移植的保障責任,另外刪除了異體移植的限制,即增加了自體移植的保障責任。目前熱銷的鋼鐵戰(zhàn)士1號(點擊了解)守衛(wèi)者3號(點擊了解),也已經(jīng)增加了小腸移植和自體造血干細胞移植兩項重疾,在意這兩項保障的消費者可以考慮投保。        


       


       

05                        

冠狀動脈搭橋術(shù)


冠狀動脈搭橋術(shù)新舊版定義對比

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解讀:            

根據(jù)最新醫(yī)學實踐,放寬了限制條件,如對“心臟瓣膜手術(shù)”,取消了原定義規(guī)定的必須“開胸進行”這一限定,代之以“切開心包”。        

      

傳統(tǒng)的開胸是指胸骨正中切口打開胸腔,即將胸骨切開兩半暴露心臟,新定義將“開胸”改為“切開心包”,那么意味著不用切開胸骨的微創(chuàng)手術(shù),有很大可能賠付重疾,這點變化對消費者更加友好。         

       


       

06                        

終末期腎病


終末期腎病新舊版定義對比

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解讀:            

       

名稱修改為嚴重慢性腎臟病,將實施了腎臟移植手術(shù)的表述刪除,此項與第四項器官移植有重疊,無實質(zhì)影響。         

       

舊版定義未明確規(guī)律透析概念,故既往理賠實務(wù)中常有爭議,最終導(dǎo)致兩周透析一次甚至一個月透析一次也可能獲得賠付,但新版定義明確了規(guī)律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析,對理賠來說更好操作。對嚴格按臨床規(guī)范透析的大部分客戶無影響,對個別客戶可能產(chǎn)生影響,總體影響不大。        


       


                   
03

甲狀腺癌理賠門檻提高

按照等級劃分賠付

       

此前一直傳聞?wù)f甲狀腺癌將被剔除出重疾范圍,此次修訂文件中,甲狀腺癌并未被剔除,而是將甲狀腺癌進行了嚴重程度的分級。         

       

TNM分期為1期及更低的甲狀腺癌,按照輕癥進行賠付,其他等級的甲狀腺癌,還是按照重疾標準賠付。         

       

從各家保險公司往年的理賠報告來看,甲狀腺癌發(fā)病率、理賠率都比較高,但實際上甲狀腺癌特別是早期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺乳頭狀癌,治療效果很好、治療費用也不高,對后續(xù)的生活工作都不會造成特別大的影響。         

       

此前甲狀腺癌沒有進行嚴重程度分級,只要確診且符合理賠條件,都能獲得一筆重疾理賠金。此次修訂后,更符合重疾險設(shè)定的本意,對于廣大的消費者來說也更為公平。        


       


                   
04

“輕度惡性腫瘤”中不包括原位癌


       

本次新增的輕度惡性腫瘤中,是不包含原位癌的,也就是說,確診原位癌后,按照新規(guī)范不屬于重度疾病,也不屬于輕度疾病。發(fā)生原位癌,官方定義的重疾不賠,輕癥也不賠。        

       

不過小馬老師認為,保險公司在后期輕癥的設(shè)計上,一定會各自發(fā)揮加上這個病種,所以不用過分的擔心。        


       


                   
05

輕癥賠付比例修訂

賠付額度降低

       

修訂前,重疾定義規(guī)范沒有明確限制輕癥的賠付比例,目前很多重疾險的輕癥賠付比例達到基本保額的30%、40%。           

修訂后,《征求意見稿》中規(guī)定的輕度疾病的保險金額不得高于重疾保額的20%,此限制對于目前已經(jīng)適應(yīng)了輕癥比例30%起的消費者來說,可能不太能接受,好在只是征求意見稿,還是有可能進行調(diào)整的。        


       


                   
06 

除外責任有新增

       

增加了“被保險人自本合同成立或者本合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外?!?nbsp;如同壽險一樣,在免責里都有2年內(nèi)自殺不賠的描述。那可能也是考慮到如今的重疾險很多都包含身故責任,所以也列出了這條作為免責條款。        


       

對普通消費者有啥影響?                        


說了這么多,如果不具備一定的醫(yī)學知識,還真看不懂,那么修訂意見如果落實的話,對我們會有什么實際影響?小馬老師給你總結(jié)一下:         

       

01                    
統(tǒng)一重疾標準,理賠條件更為合理                        

                   

       

本次條款調(diào)整,最主要的變化就是進一步提升了重疾險的標準,統(tǒng)一了重疾險的保障標準,同時,也新增了幾種新的重疾。對于消費者來說,在一定程度上能保障我們的權(quán)益,但是與此同時,也意味著個別疾?。ū热缯f甲狀腺癌)理賠門檻可能進一步提高,輕癥所獲得的保障可能會有所降低。        


       

02                    
產(chǎn)品將會迎來迭代,已生效合同不受影響                        

                   

       

目前監(jiān)管還未明確公布實施時間,業(yè)內(nèi)普遍預(yù)測是在今年內(nèi),預(yù)計屆時保險公司將會根據(jù)新版定義對重疾險產(chǎn)品進行集體迭代更新,但是中保協(xié)在《征求意見稿》中明確說明:本次修訂不影響正式發(fā)布之日前已承保的重疾險合同。    

    

也就是說,在新重疾定義之前簽發(fā)的的保單按照原條款執(zhí)行,此前已經(jīng)生效的合同不受影響,該怎么賠還是怎么賠。        

       

03                    
新規(guī)下的重疾險,保費不一定會更便宜                        

                   

       
有人認為,新版重疾定義中
TNM為I期或更輕分期的甲狀腺癌不再作為重度疾病了,那甲狀腺癌的賠付率也會下降,是不是意味著之后的重疾險會降價呢?        

       

小馬老師認為不好說,畢竟重疾病種也同步增加到了28種,而且還有一些重度疾病實際上是放寬了限制,也會帶來相應(yīng)賠付率的升高。各保險公司的策略也許會不一樣,是否還有降價空間,現(xiàn)在不好做判斷。        


       

04                    
條款更復(fù)雜,更需要專業(yè)知識                        

                   

       

本次重疾定義調(diào)整后,很多原有的重疾名稱都增加了“嚴重”二字,而“嚴重”的標準,分別已經(jīng)對應(yīng)到條款中,并且很多判斷的細節(jié)需要更多醫(yī)學專業(yè)知識。         

       

對于普通消費者來說,更多時候只能關(guān)注到疾病名稱,對于涉及大量專有名詞的保險條款細節(jié),則只能依賴保險從業(yè)人員或醫(yī)療人員解答。         

       

好在慧擇網(wǎng)可以為大家提供幫挑選幫解讀的服務(wù),如遇到不理解的條款,可以向慧擇保險咨詢顧問求助。        


最后想要跟大家強調(diào)的是:        

      

新的政策新的改變都體現(xiàn)著行業(yè)在不斷進步,但這份文件是意見稿,離政策落地還有一段時間。可以在近期結(jié)合實際情況進行購買。         

       

對于消費者來說,新條款有利也有弊,并不意味著未來的產(chǎn)品一定優(yōu)于現(xiàn)有的產(chǎn)品,尤其是如果你對甲狀腺癌、原位癌和輕癥保額更關(guān)注,可以在近期結(jié)合實際情況進行購買      

  

大家可根據(jù)自身需求選擇保險產(chǎn)品,如果已經(jīng)有看中的重疾險,現(xiàn)在依然是投保的好時機,畢竟明天和疾病,我們不知道哪個會先到來。最好的解決辦法是,現(xiàn)在先買一份重疾險保著,等新規(guī)落地之后,我們再根據(jù)實際需求看看要不要加保。

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